点击显示 收起
椎间盘突出症是临床常见病，相关的诊断和治疗也日臻完善;游离型椎间盘突出症是其分类中比较特殊的一种。临床遇该病，若术前不认真检查，术中不仔细操作，则有可能给医患双方带来不必要的麻烦，笔者通过我院近7年来11例游离型椎间盘突出症的诊治，就其术前检查及术中处理谈以下体会。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，男8例，女3例，年龄26～41岁，病程最长8年，最短4天，L 4～5 7例，L 5 ～S 1 4例。
1.2 术前检查 本组病例术前均行CT检查，每个椎间盘扫描3层，扫描层面与椎间盘平行，术前CT无1例结论为游离型椎间盘突出症，也无1例行MRI检查及椎管造影，均为术中明确诊断。
1.3 临床表现 11例病例中，临床症状普遍重，体征典型，均伴不同程度的间歇性跛行，1例出现马尾神经受压症状。7例有明显外伤史，其中巧合的是3例女性病人均为汽车颠簸后发病。2例有抬重物史，2例有腰部扭伤。11例中有8例腰腿痛突然加重史，这些病员能准确叙述病情加重的时间，3例为外伤后突发腰腿痛病而就诊。
1.4 术中情况 术中均发现相应椎间盘后纵韧带处有破裂口或局部粘连，不光滑等表现，椎间盘内髓核组织明显减少，椎间隙相对狭窄，脱出物距椎间盘层20mm内9例，超过一个节段1例。并引起马尾神经受压，移行于对侧1例（该病例病程长，患者脊柱腰段明显侧弯，部分椎体旋转约40°，椎板间、关节突间有不同程度的骨连接，有先后两侧腰腿痛病史）。
1.5 预后 11例手术效果优10例，稍差1例，分析原因系该病例病程长，脊柱旋转、侧弯，硬脊膜大面积与后纵韧带粘连，且张力较高，该侧神经根严重旋向侧前方，无法充分暴露及松解，由于椎体附件间有广泛骨连接，故脊柱的稳定性好，加之最近几年该侧下肢未出现症状及体征，故没有进一步手术松解及探讨，只将本次发病侧彻底手术治疗。
2 讨论
2.1 椎间盘突出症是由于髓核组织的退行性改变，纤维环的破裂及后纵韧带局部薄弱或破裂，髓核突出刺激或压迫腰、骶神经根，或马尾神经而引起的一组临床症状，是腰腿痛最常见的原因之一，该病大多为青壮年，男性多于女性，多数有腰部外伤史。临床上根据突出程度由轻至重可分为膨出型、突出型、脱出型，部分学者将脱出型中有游离髓核组织的称为游离型椎间盘突出症。
2.2 在椎间盘突出症的临床诊断中，据病史、体征及CT检查均能得到准确诊断。但平时CT检查扫描仅局限于椎间盘层，有报道CT检查未见异常，而行MRI检查及椎管造影而发现游离型椎间盘突出。因此，若临床上怀疑该病，且CT扫描发现该病的间接征象时，主张在椎间盘上、下加扫1～3个层面 ［1］ ，尤其是椎间盘的下方。但同时也应注意，游离的髓核压迫硬膜囊、神经根，使这些组织紧密粘连成一块，又由于与这些组织的密度相近，从而使其很难在CT上清晰的分辨 ［2］ ，有条件者加做MRI或椎管造影，力争术前能准确诊断。
2.3 该组患者症状重，体征典型，是因为神经根既有压迫，且局部还有刺激而引起，同时几乎全部有间歇性跛行。
2.4 该病术中一般能发现椎间盘脱出迹象，如前所述，同时于椎间盘内钳夹的髓核组织明显减少，相应椎间盘间隙狭窄，此时应向椎管的上、下仔细检查 ［3］ ，一般在破裂口的下端，脱出物移向上部及对侧实属少见，并应检查受压、神经根的松解是否彻底。尤其应注意从侧隐窝外脱出髓核组织，往往在切除黄韧带时候可能一并带出。若病史中腰腿痛症状转向对侧，最好两侧均行手术检查，防止术后症状改善不佳或复发。
2.5 提高本病的术前诊断率，临床首先应高度警惕本病，疑有该病时，临床医生应指导CT检查，准确诊断该病重点是影像学检查。曾小松 ［4］ 等认为:游离型腰椎间盘突出症可形成游离椎间盘碎块，CT图像表现为椎间盘上下层面可见游离椎间盘碎块，而椎间盘正常或轻度椎间盘膨隆。做CT检查时，扫描层面必须与椎间盘平行，扫描层面与层数要正确，除椎间盘中间及上、下各扫描一层外，椎间盘上、下10～20mm以内各增加1～3层扫描，尤其在扫描过程中有该病的间接征象，如椎间盘内髓核组织显示不完整，椎间盘层面以下出现异常团块信号等，就更应该增加扫描层数。临床症状及体征与正确的CT扫描相结合完全可以准确诊断该病。另外，MRI和椎管造影也是诊断游离型椎间盘突出症的好方法。
参考文献
1 李果珍.临床体部CT诊断，北京:人民卫生出版社，1986，261.
2 贺学军，郑久生，范友兵，等.CT表现与临床定位体征不相符的腰椎间盘突出症.颈腰痛杂志，2004，25（1）:36.
3 陈昌荣.全身CT和MRI，上海:上海医科大学出版社，1994，831.
4 曾小松，王国庆.腰椎间盘突出症的CT分型及意义.颈腰痛杂志，2000，212）:143.
作者单位:628021四川省广元市元坝人民医院
（收稿日期:2004-08-30） （编辑罗 彬）