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【摘要】 目的 探讨重症胰腺炎（SP）并发急性肺损伤（ALI）的危险因素与防治措施。 方法 对28例重症胰腺炎（SP）病人的临床资料进行回顾性分析，结合ApacheⅡ评分，观察测入住后24～72h内的PaCO 2 、PaO 2 /FiO 2 和呼吸频率与ALI之间的关系，分手术组（10例）和非手术组（18例）2组，并摄床边胸片。 结果 28例均有不同程度的急性肺损伤（ALI），其中手术组10例中有8例（28.6%）在ALI发展过程中PaCO 2 与PaO 2 /FiO 2 均呈进行性同步下降（PaCO 2 :4.10±0.59kPa→3.88±0.45kPa，PaO 2 /FiO 2 :22.5±2.4kPa→18.24±4.5kPa），达到ARDS的诊断标准;非手术组中5例（17.9%）达到此标准。 结论 SP早期即有ALI，它是SIRS的一部分，而ARDS发病是一个动态过程，它是重度ALI，其病死率极高，应早期予以重视并采取综合性防治措施，警惕急症手术带来的第二次打击（double hit）导致ALI的加重。
关键词 重症胰腺炎 急性肺损伤 急性呼吸窘迫综合征
Prevention and management of severe pancreatitis with the complication of acute lung injury
Li Zhenkai，Wu Jian，Shao Yonghua.
Department of SICU，Pu-Tuo District Central Hospital，Shanghai200062.
【Abstract】 Objective To investigate the preventional management and risk factors in patients with severe pancreatitis accompanied by Acute Lung Injury（ALI）.Methods The clinical date of29patients were studied retro-spectively.The relationship was observed amony PaCO 2 ，PaO 2 /FiO 2 ，RR and ALI.within24～72hours and were di-vided into operation group（n=10），no operation group（n=18）have chest X-rayed in bed.Results Mile to se-vere acute purmonary injury may occur in28patients.In operation group PaCO 2 and PaO 2 /FiO 2 progressively reducel（PaCO 2 :4.10±0.59kPa→3.88±0.45kPa，PaO 2 /FiO 2 :22.5±2.4kPa→18.24±4.5kPa）to reach diagnosis stan-dard of ARDS.in8cases.in no-operation group only in5cases reach thestandard.Conclusion ALI appeared early in severe pancreatitis patients.and is one of SIRS.But ARDS is dynamic，which is thought of severe ALI.and has high mortality rate.Method taken early in general intensive management need to be considered double hit conduces to ALI exacerbation accompanided by emergence operation.
Key words severe pancreatitis acute lung injury（ALI） acute respiratory distress syndrome（ARDS）
本文通过分析28例SP经手术或非手术的病人并发ALI的临床资料，进一步探讨2组的病程及病死率之关系，以期提高认识，研究防治对策。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集1999年6月～2003年12月入住SICU的重症胰腺炎患者28例。符合《2000年杭州第8届胰腺外科学术研讨会拟定的重症胰腺炎诊治草案》Ⅱ级标准 ［1］ 。其中男19例（67.9%），女9例（32.1%）;年龄30～70岁，平均48.2±18.6岁。发病时均有急性腹痛、恶心、呕吐、血清淀粉酶增高。入住SICU时ApacheⅡ评分15.9±8.3分。住SICU平均时间为42天。
1.2 观察方法 本组28例患者中10例为手术治疗，18例非手术治疗。手术主要行胰腺减张、坏死组织清除和腹腔引流和（或）三造瘘（胆总管T管引流，胃造瘘及空肠营养性造瘘）。在SPI初期，呼吸系统症状并不突出。随着病程进展，28例患者全部出现ALI。其诊断依据中华医学会呼吸病学分会提出的急性肺损伤（ALI）/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准 ［2］ :（1）有发病的高危因素（脓毒血症、重症胰腺炎、胸腹部创伤等7种原发高危因素）。（2）急性起病呼吸频数和（或）呼吸窘迫。（3）低氧血症:ALI时PaO 2 /FiO 2 ≤300mmHg，ARDS时PaO 2 /FiO 2 ≤200mmHg。（4）胸部X线检查:两肺弥漫浸润阴影。（5）肺毛细血管楔压（PAWP）≤18mmHg或临床除外心源性肺水肿。其中手术组有10例，非手术组中5例进而演变为ARDS。ARDS与ALI的诊断区别仅在于PaO 2 /FiO 2 ≤26.2kPa（不考虑PEEP水平），其它3条一致。
1.3 统计学处理 计量资料用均数±标准差（ˉx±s）表示。2组患者ApacheⅡ评分进行t检验。
2 结果
对发生ALI/ARDS时的血气结果进行分析，28例患者pH值平均为7.39±0.075，PaCO 2 平均为4±0.53kPa。2组血气分析结果进行动态分析结果见表1。
表1 2组并发ALI/ARDS时的主要血气分析动态变化比较 （略）
从表1可以看出，患者术后即有ALI的表现，随后Pa-CO 2 、氧合指数呈进行性同步下降，在术后48h达低谷。此外，28例中存活17例，死亡11例，病死率39.9%;这其中手术组死亡5例（45.4%），非手术组死亡6例（33.3%）。有关参数的比较见表2。
表2 存活组与死亡组间有关参数比较略
2组中，死亡组ApacheⅡ评分明显高于存活组，而2组的血气分析指标差异无显著性。
3 讨论
急性肺损伤（ALI）是危重急救医学中较为常见的临床综合征。与严重创伤、大手术、感染等因素密切相关。目前认为，ALI是全身炎性反应综合征（SIRS）在肺脏的表现。机体受强烈致伤因素刺激，引发炎症反应，经过启动、放大、损伤的过程，结果出现一系列病理生理紊乱，肺脏的解剖，组织学特点使其成为SIRS损伤的首位靶器官，在临床上的表现即为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
3.1 早期发现急性肺损伤 鉴于ALI与ARDS仅为肺损伤在严重程度上的差异，ARDS必然存在ALI，而ALI则并非发展为ARDS。故早期发现SAP后的ALI对治疗和改善预后有重要意义。本组在发生ALI时，血气分析结果均提示有低氧血症，并伴随有过度通气的表现，此间亦可称之为“ARDS先兆”。继之出现呼吸困难、窘迫等典型的ARDS临床表现。本组动态监测氧合指数（PaO 2 /FiO 2 ）这一指标，能反映机体吸氧条件下的缺氧状态且与肺内血液分流呈良好相关。计算简便且经济实用，临床上值得提倡。
3.2 影响和加重SAP后ALI的主要危险因素 （1）液体复苏治疗因素:SAP早期存在脏器低灌注及有效循环血容量的急剧下降，此可加重胰腺病变及脏器功能的损害，故液体复苏治疗可确保内脏的有效灌注，但由于毛细血管渗漏的存在，大量细胞外液积聚于间质及第三间隙，故液体复苏初步达标后就应控制入水量，提倡负水平衡之目的就在于液体过量负荷会导致左心衰竭和肺水肿，加重缺氧和肺损伤。在本组非手术组死亡6例中就有此因素存在。（2）外科手术因素:SAP并发腹膜炎，有血性腹水伴有胆石性、梗阻性黄疸者常需急症剖腹探查。旨在减张胰腺，清除坏死组织及引流腹腔的大量渗出液，而手术的创伤，则又可导致急性肺损伤是势在必然。
3.3 死亡原因分析 死亡组（11例）患者均死于多器官功能障碍综合征（MODS），SAP早期并发ARDS较易控制，但随着病程的进展，尤其是腹腔感染的出现，部分患者原已平稳的ARDS症状再度加重，并难以控制。Bone ［3，4］ 认为，细菌感染或手术创伤后，机体产生可引起免疫功能降低并产生感染性增强的内源性抗炎反应，即代偿性抗炎反应综合征（CARS），如SIRS和CARS二者保持平衡，则维持内环境稳定，脏器功能方可不受损害，当炎症反应占优势时表现为SIRS;反之，则表现为CARS，但无论是SIRS还是CARS，均反映机体炎症反应失控和内环境失去稳定性，进一步明确了SIRS是导致ARDS或MODS的主要原因之一。本组手术中死亡5例均为原有ARDS控制平稳后，遭受“第二次打击”（double hit）使ARDS再度出现并逐步加重，进而出现MODS。
上述情况表明，ARDS不是一个仅限于肺部的独立疫病的病理过程，而是全身炎性发应综合征（SIRS）在肺部的严重表现。作为连续的治疗过程早期阶段为急性肺损伤（ALI），而重度ALI即ARDS。
参考文献
1 中华医学会外科学会胰腺外科学组.重度急性胰腺炎诊治草案.外科理论与实践杂志，2001，6.6，411-412.
2 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（草案）.中华结核和呼吸杂志，2000，23，203.
3 Bone RC.Sepsis and Its complication The clinical problem.Crit Care Med，1994，22:8-11.
4 Bone RC.Immunologic dissonance:a continuing evolution in our under-standing of the systemic inflammatory response syndrome（SIRS）and the multiple organ disfunction syndrome（MODS）（See comments）.Am In-tern Med，1996，125:680-687.
作者单位:200062上海市普陀区中心医院外科
（收稿日期:2004-05-28） （编辑罗 彬）