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【摘要】 目的 评价后路内固定技术治疗不同类型胸腰椎脊柱疾患的临床疗效及安全性。 方法 回顾分析57例各种胸腰椎脊柱疾患经后路内固定手术的临床资料，其中男38例，平均年龄39.42岁;女19例，平均年龄44.2岁。包括:腰椎滑脱17例，腰椎管狭窄1例，退变性腰椎不稳2例，胸腰椎骨折35例，脊柱转移癌病理骨折1例，腰椎结核1例。采用后路内固定技术包括:Harrington棒23例，Dick7例，Cd3例，Steffee5例，Rf9例，Af7例，Sf1例，Tenor2例。融合范围:一个节段23例，二个节段18例，三个节段16例。 结果 所有病人获2.75年随访，胸腰椎骨折、腰椎滑脱患者术后神经功能恢复改善率分别为91.4%、82.4%;脊柱活动改善率分别为88.6%、94.1%;腰背痛改善率分别为88.6%、88.2%;下肢放散痛改善率分别为91.4%、94.1%;胸腰椎骨折、腰椎滑脱的椎体复位满意率分别为91.5%、90.5%;各种内固定对骨折椎体复位率分别为Harrington棒88.3%、Dick89.7%、Af94.6%;各种内固定对脊柱滑脱椎体复位率分别为Rf91.3%、Steffee83.5%;并发症共18例，其中术中并发症6例，发生率为10.5%，术后并发症12例，发生率为21.1%。 结论 椎弓根内固定技术可提供短节段脊柱内固定，临床效果满意，脊柱融合率高;Harrington棒内固定虽然创伤大，但只要应用得当，仍不失为治疗多节段或伴有严重前、侧方脱位的胸腰椎骨折的有效方法。并发症与医生掌握后路内固定技术的熟练程度有关。
关键词 腰椎 内固定 疗效评价
Clinical results of The back route fixation in spinal disorders
Deng Yue，Yang Dazhao，Su Bo
714hospital of CASC，Xi'an710100.
【Abstract】 Objective To evaluation the clinical results and safety of the fixation of back route for the treat-ment of Spinal disorders.Methods Review analysis operation's clinical data of57patients who was fixed by back route，among them male38cases，average age is39.42years old;Woman19caces，average age is44.2years old.Di-agnoses Include:17cases of spondylolisthesis，1lumbar sten-osis，2degenerative lumbar spine instability，35thoracic or lumbar spine fractures.And2others.The instrumentation were as follows:Harrington stick23cases，Dick7cases，Cd3cases，Steffee5cases，Rf9cases，Af7cases，Sf1cases，Tenor2cases.The fusion ranges involved one segment in23cases，two segment in18cases.Three segment in16cases.Result All the patients were followed up for2.75years.In the patients of thoracic or lumbar spine fractures and spondy lolisthesis，the amelioration of nerve function was91.4%，82.4%;the improvement of Spinal motion was88.6%，94.1%;the ameli-oration of low back pain was88.6%，88.2%;and the amelioration of leg pain was91.4%，the mean reduction rate of thoracic or lumbar spine frac-tures and spondylolisthesis was91.5%，90.5%;In all kinds of fixation，the mean reduction rate of thoracic or lumbar spine fractures was:Harrington88.3%，Dick89.7%，Af94.6%;In all kinds of fixation，the mean reduction rate of spondylolisthesis was:Rf91.3%，Steffee83.5%;Complications occurred18cases，among them6cases occurred dur-ing operation with the incidence of10.5%，while12occurred after operation with the incidence of21.1%.Conclu-sion Pedicle screws provide fixation of short segments with satisfactory clinical results and relatively high fusion rate;although the wound of Harrington fixation is big，only apply properly，it is still the valid method to treatment of Multi-stage segment thoracic or lumbar spine fractures or companion having seriously front or side dislocation.Perfect surgical technique is the key to the incidnece complications.
Key words lumbar vertebrae internal fixators treatment effect
后路内固定技术治疗胸腰椎脊柱疾患的方法中Har-rington棒系统应用最早，此后Boucher ［1］ 于1959年提出了经椎弓根内固定技术，之后经Roy-Camille ［2］ 、Louis ［3］ 等学者进一步研究提出了经椎弓根内固定概念，并设计出相应器械和内植物，开始在欧洲的骨科临床应用。而北美骨科直到近十年才开始逐渐接受了这种内固定技术。国内唐天驷 ［4］ 于1986年开始引进并改良了Roy-Camille椎弓根内固定技术。我院自1998年9月开始应用Harrington棒系统治疗胸腰椎骨折，自1999年开始应用Steffee技术治疗脊柱滑脱，此后应用了包括Dick、Cd、Af、Rf、Sf、Tenor等多种椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折和脊柱滑脱，现将这些技术的临床应用效果作一总结。
1 临床资料
1998年9月～2003年7月，我院应用后路内固定技术治疗多种胸腰椎脊柱疾患57例，其中男38例，平均年龄39.42岁;女19例，平均年龄44.2岁。治疗的脊柱疾患包括:腰椎滑脱17例，腰椎管狭窄1例，退变性腰椎不稳2例，胸腰椎骨折35例，脊柱转移癌病理骨折1例，腰椎结核1例。采用的后路内固定技术包括Harrington棒23例，Dick7例，Steffee5例，Cd3例，Rf9例，Af7例，Sf1例，Tenor2例等8种，采用Harrington棒技术治疗脊柱骨折病例数逐年下降，椎弓根内固定技术的相应病例数逐年增加。见表1、2。
表1 患者的年份分布及使用的内固定技术略
表2 患者的疾病分布及使用的内固定技术略
融合固定范围所有病例均采用自体骨椎板间及横突间植骨融合，融合一个节段23例，占40.4%，二个节段18例，占31.6%，三个节段16例，占28.1%。
Harrington棒技术治疗脊柱骨折:（1）以骨折椎体为中心，充分暴露上下各2个节段两侧横突及上下关节突，酌情行半椎板或全椎板切除术，进行全环状减压。（2）上钩置于伤椎上2～3个脊椎的上下关节突或椎板间，下钩置于伤椎下2～3个脊椎椎板上缘所凿的骨槽中，注意骨槽应向脊柱后下方呈斜面，角度3～5度，可防止脱钩，切忌将钩置于骨皮质之间，尤其骨质疏松病人，复位时容易导致附件骨折。（3）棒的预弯角度应综合考虑脊柱的生理弯曲和脱位与畸形方向，撑开力度以棒微弯为宜，之后行经棘突钢丝固定Harrington棒，亦可使用椎弓根装置中的横联。（4）自体骨椎板间及横突间植骨融合，防止术后矫正度丢失，即使脱钩断棒，只要植骨融合成功，矫正度亦不会丢失。（5）术后严格缓慢轴位翻身，卧床3个月后佩带腰围下床或术后2个月佩带支具下床。
椎弓根内固定技术治疗胸腰椎骨折和脊柱滑脱:（1）充分暴露融合节段两侧横突及上下关节突，胸腰椎骨折酌情行半椎板或全椎板切除术，进行全环状减压，脊柱滑脱行开窗减压、半椎板或全椎板切除术，同时进行神经根管减压，防止复位后神经根管狭窄，术后下肢疼痛加重，必要时摘除髓核。（2）采用下列方法进行进钉点定位:①以横突中轴线和上关节突外缘交点为进钉点;②以上关节突基底、横突及椎板外缘的交汇点为进钉点，此交汇点有学者称为“人字嵴”。③腰椎可选附突处为进钉点。无论采用何种定位方法，术中均应采用“C”型臂X线机检查椎弓根定位深度或方向及椎体撑开复位程度。如果无“C”型臂X线机可使用移动X线机术中拍片，但会延长手术时间。（3）进钉方向根据椎体节段、进钉点具体调节，但螺钉紧贴纤维软骨板其把持力最强，螺钉不容易滑扣或脱出。如为脊柱滑脱病人，复位时应坚持先撑开后提拉，这样容易复位，滑脱纠正后要常规探查神经根管，防止复位后神经根管狭窄，术后下肢疼痛加重。（4）如果钉道过松，螺钉锚固强度不够，则于钉道中植骨或骨水泥封闭后再拧入螺钉。自体骨椎板间及横突间植骨融合，防止术后矫正度丢失。（5）术后严格缓慢轴位翻身，术后一月佩带支具下床。
所有病例术后均于伤口放置胶管引流24～48h，术后3～4天进行下肢抬高锻炼，防止神经根粘连。使用Harring-ton棒技术固定的脊柱骨折患者禁止腰背肌锻炼，使用椎弓根内固定技术的胸腰椎骨折和脊柱滑脱患者于术后7～10天进行腰背肌锻炼。
2 结果
本组病例全部获得随访，随访时间2个月～4年，平均2.75年。由于脊柱转移癌病理骨折1例，腰椎管狭窄1例，退变性腰椎不稳2例，脊柱结核1例，病例数较少，故不参与临床疗效评价，实际用以评价临床疗效的病例为52例，但所有病例均参与并发症的统计。
2.1 临床疗效评价 52例术后疗效评价，参照Yuan ［5］ 等的评价标准，即手术后患者的神经功能、脊柱活动、腰背痛及下肢疼痛，按改善、无变化、加重三个等级进行评价，见表3。
表3 内固定术后疗效评价 （略）
2.2 椎体复位情况 腰椎滑脱复位满意率为90.5%，胸腰椎骨折复位满意率为91.5%。脊柱滑脱病例中，Rf复位率最高，其次是Steffee（由于其它内固定病例数较少，故不参与临床疗效评价），二者之间差异无显著性（χ 2 =0.116，P>0.05）。脊柱骨折病例中，Af复位率最高，其次是Dick、Har-rington棒（其余内固定治疗病例数较少，故不参与临床疗效评价），三者之间差异无显著性（χ 2 =2.65，P>0.05）。
2.3 并发症 并发症共18例，其中术中并发症6例，发生率为10.5%，包括硬脊膜撕裂3例，椎板骨折1例，椎弓根螺钉不正确1例，脊柱滑脱纠正没有探查神经根管，导致复位后神经根管狭窄，术后双下肢疼痛加重1例。术后并发症12例，发生率为21.1%，包括伤口脂肪液化1例，Harring-ton棒断裂1例，Harrington棒脱钩2例，假关节形成5例，背部内置物突出感3例。
3 讨论
3.1 后路内固定技术治疗胸腰椎脊柱疾患的概述
3.1.1 Harrington棒技术治疗脊柱骨折 Harrington棒最早被应用于治疗脊柱侧凸综合征，后来Harrington将其用于稳定性胸腰椎骨折，此后包括Erwin、Flesch、Dickson、Bradford等许多作者相继报道了使用这种植入物在治疗不稳定性胸腰椎骨折中所取得的满意疗效 ［6］ 。于是Harrington棒用于治疗胸腰椎骨折得到了广泛的承认，但是其脱钩率达10%，随着节段性钢丝固定、方形头棒和方形钩的应用，增加了对剪力和扭力的抵消，其脱钩率大为下降。Harrington棒撑开系统可通过棒的预弯和撑开达到三点挤压作用，并借助后纵韧带的张力使新鲜塌陷的椎体恢复正常高度，并使得骨折脱位复位。多数作者认为Harrington棒是一种符合生物力学要求的内固定技术，在各种内固定技术中，其应用最广泛，报道亦最多，有作者认为多节段或伴有严重前、侧方脱位的胸腰椎骨折只有Harrington棒技术才可以有效的矫正畸形 ［7］ ，但近年来有被椎弓根内固定技术取代的趋势。
3.1.2 椎弓根内固定技术 自Roy-camille ［2］ 等报告应用椎弓根内固定技术治疗脊柱骨折的临床效果之后，这项技术在欧洲得以广泛开展。其适应证已从最初的脊柱骨折扩展到包括退变性脊柱滑脱、峡部裂性腰椎滑脱、退变性椎间盘病变、腰椎管狭窄、退变性脊柱侧凸、脊柱侧凸和后凸畸形、创伤性或退变性脊柱不稳、脊柱肿瘤、脊柱结核等在内的多种脊柱疾患。椎弓根技术的优点是通过椎弓根将螺钉拧入椎体中，从而起到锚固作用。这种锚固强度足以保证通过短节段内固定装置上的椎弓根钉与纵向连接棒（板之 间的撑开、加压等作用力，提供三维矫正和坚强的内固定，恢复脊柱的正常排列，同时最大程度的保留了脊柱的活动节段，这是其它任何非椎弓根内固定技术所不能达到的。Liu等 ［8］ 及Moran ［9］ 等通过对椎弓根拔出力的测定进一步证明了椎弓根螺钉与椎体的锚固强度足以满足临床需要。但是，目前对这种内固定技术仍有很多争议，它们尚未获得美国食品与药物管理局（FDA）普遍使用的许可证，椎弓根螺丝钉属于三类植入物，FDA只允许椎弓根螺丝钉在治疗Ⅲ～Ⅳ度脊柱滑脱中补充融合时使用，并规定在达到融合后一定要取出内固定 ［6］ 。
3.2 临床应用情况
3.2.1 Harrington棒技术治疗脊柱骨折缺点 （1）手术创伤大，固定范围大，限制了术后脊柱的活动节段。（2）生物力学方面的不足，仅仅固定了脊柱的后柱，影响术后脊柱稳定性。（3）术后容易脱钩断棒，但我院经过总结原因并补救缺陷，有效地控制了脱钩断棒的发生 ［10］ 。
3.2.2 椎弓根内固定技术缺点 （1）技术要求及设备要求高，有文献报道如勉强开展，并发症近50% ［11］ 。（2）椎弓根内固定技术轴向撑开力和压缩力小，不能有效的矫正畸形。（3）对伴有严重前、侧方脱位的胸腰椎脊柱骨折不能有效的矫正畸形，对多节段脊柱骨折无法手术固定复位（连续或跳跃节段的脊柱骨折其椎弓根钉不能固定在伤椎上）。
3.2.3 二者共同的缺点 （1）均为后路内固定手术，所以椎管减压不易彻底，特别是椎管相对狭窄的胸段更容易造成致压物滞留。（2）对陈旧性骨折复位效果差，不能应用。（3）对脊柱融合后，与融合节段相邻的上下节段活动度及应力增加，容易导致相邻节段的脊柱退变和不稳，这是所有脊柱内固定的共同缺点，也是目前脊柱外科正在着力研究和紧需解决的难题。
通过对二者的优缺点比较，在治疗脊柱骨折方面，陈旧性脊柱骨折是二者的禁忌证。对多节段脊柱骨折（包括连续性或跳跃性节段的脊柱骨折）或伴有严重前、侧方脱位的胸腰椎脊柱骨折应采用Harrington棒内固定，此外的胸腰椎骨折应采用椎弓根内固定。本组病例中的35例脊柱骨折由于对二者的优缺点扬长避短，两种技术对比椎体骨折复位及脱位复位满意率无明显差异。椎弓根内固定对脊柱滑脱椎体复位率分别为Rf91.3%、Steffee83.5%;复位满意率比较Rf明显较Steffee高，而且其内置物安装较Steffee简单、可靠。究其原因是因为Steffee的撑开是依靠钉棒（板）之间的纵向移动完成的，而Rf和Af除了钉棒之间的纵向移动还有钉尾部的角度起撑开和向前挤压的作用，这样，不但有利于复位，而且将钉棒连接部位的一部分应力分解到了钉尾端，术后不易发生钉棒（板）连接处松动。
3.3 安全性比较 对本组病例内置物的失败率、术中和术后并发症的发生率、神经损伤发生率、硬膜损伤发生率等分析。Harrington棒断裂1例（断裂时脊柱已融合），Harrington棒脱钩2例，Harrington棒背部内置物突出感2例，椎弓根内固定技术背部内置物突出感1例，Harrington棒假关节形成4例，椎弓根内固定技术假关节形成1例，属于内固定装置本身原因，但这是无法避免的。比如Harrington棒背部内置物突出感、假关节形成较椎弓根内固定技术发生的多，原因是多节段脊柱骨折本身就需要用Harrington棒长节段固定，而长节段固定不能绝对满足脊柱的生理曲线，必然会出现背部内置物突出感，同时长节段的脊柱融合就容易出现假关节形成。
其余并发症硬脊膜撕裂3例，椎板骨折1例，椎弓根螺钉不正确1例，脊柱滑脱纠正没有探查神经根管，导致复位后神经根管狭窄，术后双下肢疼痛加重1例，伤口脂肪液化1例均与内固定装置无关，而是由于术者术中减压过程中的遗漏、损伤、失误、对内固定的适用范围不明确或者对其生物学原理应用不当引起，并非由于内固定装置本身的原因所致，无论哪一种内固定同样可以导致术中损伤的发生。
综上所述，椎弓根内固定技术可提供短节段脊柱内固定，临床效果满意，脊柱融合率高;Harrington棒内固定虽然创伤大，但只要应用得当，仍不失为治疗多节段或伴有严重前、侧方脱位的胸腰椎脊柱骨折的有效方法。并发症的发生与内固定装置本身关系不大，而与医生掌握内固定的适用范围、对内固定生物力学原理及后路内固定技术的熟练程度有关。
参考文献
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作者单位:710100西安航天总医院外二科
（收稿日期:2004-09-28） （编辑晓 亮）