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【摘要】 本文分析了病案管理中易产生医疗纠纷的环节，提出主要防范措施，阐明病案管理在医疗纠纷中的作用，指出病案管理应早日走上法制化轨道。
关键词 病案管理 医疗纠纷 法律
近几年，医院纠纷已成为公众关注的一大社会焦点，认真分析纠纷发生的原因并采取防范措施，对维护医院的正常工作秩序、贯彻落实各项法律法规具有重要意义。病案既是医生临床经验总结，进行教学、科研的第一手资料，又是医疗活动中重要的文字法律依据。病案由单纯的为医疗服务转向为医院提供决策管理，为病患、医疗保险、公检法服务。由于病历资料记录不准确、不完整、不及时所引发的医疗纠纷屡见不鲜。《医疗事故处理条例》的出台，充分体现了病案管理工作在医院管理中的重要性，病案质量在医疗事故中举足轻重。在此，结合我院的实际情况，浅谈一点病案管理工作中的体会。
1 易产生医疗纠纷的问题
1.1 首页—病人基本信息填写 我市各级医院从今年元月1日起，按国家卫生部统一规定启用新的病案首页，使首页的填写更趋于科学化。但由于方言及文化教育水平的不同，在某些信息上仍造成书写错误。如病人姓名，在读音上的错误，身份证不提供原件造成书写错误，出生地又与籍贯、居住地混淆等等。这些都有可能成为医院与病人、保险公司甚至法院的争论点。
1.2 病历书写质量 医护人员的医疗记录是病案的关键核心，因此对重要的检查、治疗以及急、危、重症病人的病情记录应详尽及时。极个别医务人员书写时象记流水帐，对病情变化记录简单，缺乏专业性，对检查报告不及时粘贴，造成丢失。
1.3 病人及家属的知情权没得到足够的重视，医患之间缺乏沟通 如医生对一些重要的检查、治疗仅简单的告知，没有将其治疗方法可能出现的并发症等对病人及家属做好解释工作，在病历上也没有相应谈话或操作的文字内容。主观认为只要病人及家属知道有此治疗便行，使不懂医学常识的病人及家属难以理解，严重情况下可能造成医疗纠纷，甚至查无实处。
2 主要防范措施
2.1 建立健全相关规章制度 严格按《病历书写规范》及《医疗事故处理条例》等规章制度办事。统一病历书写格式，完善各项记录、医患双方签名等相关同意书、知情书。
2.2 领导重视，严格把关 医院成立了由主管院领导牵头的病案质量管理小组，由各科主任、护长、质控员及院病案管理员参加。各科设质控员，层层把关，提高病历质量。同时定期检查、评比病历，实行奖惩结合，使病例质量大提高。
2.3 加强病案管理 病案管理人员在病历归档前，逐条逐项检查，发现缺陷、缺项则及时退回科室。对手术、急、危、重症病历重点检查，院质检小组定期到病案室、科室现场抽查，力求病历完整性。
2.4 加强医务人员法律教育 提高其法律意识，保护自己的合法权益。组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规。定期外请专家到院讲课，拓宽我院医务人员的知识面。
2.5 加强学习卫生法规 树立牢固的法律观念，运用法律保护自己的合法权益。改善医疗护理服务态度、完善医疗文件书写。只有认真、科学、客观地对待，加强自我保护意识，才能将不利医院的“举证倒置”变为有利医院的一面，也只有对待病人诚实、取之信任，才能避免不必要的纠纷。
3 病案管理在医疗纠纷中的作用
医疗侵权诉讼中举证责任倒置的司法解释颁布后，病人或家属认为状告医院将变得容易，只要起诉，医院就必须提供所有证据。对于医务人员，感到今后将官司缠身，医疗工作将变得举步维艰 ［1］ 。事实上，随着法律意识、健康意识的增强，处理医疗纠纷和法律事件已成为医疗管理工作中的一部分。医疗活动在病案中应该记录什么，不应该记录什么，病案记录中哪些需要病人签字，哪些容易引起医疗纠纷已成为医务工作者需要认真研究的问题。一旦确定书写的规则，病案人员就需要根据规则检查书写内容，以增强医院、医务工作者自身保护能力。病案在医疗纠纷和法律案件中的证据作用是无可反驳的 ［2］ 。病人对医疗结果不满往往会产生医疗纠纷，处理纠纷的重要依据是病案。医院为了维护本身的权益，必须重视病案的管理。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》），使医院 面临着更大的压力。《条例》首次作出患者有权复印住院病历中的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、出院记录等病历资料的规定。同时还规定，未按照国务院卫生部门规定的要求书写病历和妥善保管病历资料的，要责令改正，情节严重的，对负有责任的主管人员和其它责任人依法给予行政处分或者纪律处分。这样有利于保护患者的权利，也迫使医护人员规范医疗文书的书写，维护自身的权益，病案管理人员更为重视病案的管理。因此，要求病案管理人员在整理病案时，必须注意病历资料的完整性，同时进行病案质量控制检查，及时发现问题，及时通知有关人员进行修改，保证病历资料的正确性。医疗质量是医院永恒的主题，以病人为中心的医疗模式的转变，应充分体现在以质量为核心的诊疗护理全过程中。《规定》的举证责任倒置意味着患者对医院的侵权之诉只要证明自己受损害的事实和到医院就诊的事实即可;而对一切医疗行为，包括病史询问、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及相关管理活动的全过程，医疗机构都应达到专业上要求的注意程度，对医疗行为的必要性、合理性、安全性能举证证明。如果医疗机构不能说明以上问题，将有可能承担不利的法律后果 ［3］ 。《规定》的实施、人们法制观念的逐渐提高，可能会使医院的医疗纠纷增加，所以，必须加强医务人员和病案管理专业人员的法律意识，提高医务人员的素质，强化医疗文书的规范化，使病案管理系统化、法制化，尽量减少不必要的医疗纠纷。病案内涵质量的提高需分几种类型提出要求 ［4］ :I类为常见多发病，系容易确诊的疾病，治疗也有规范的方案。此类病程记录要求上级医师查房的内容，应突出治疗方案中应注意的问题及疗效的评估。若有合并症或伴发病，则重点要记录合并或伴发病的原因分析、治疗措施及其对主病的影响;用药的依据，应观察的内容（疗效及副作用）等。II类为疑难病例;未确诊的病例查房内容应突出诊断方面的措施及目前的治疗意见;待诊病例一旦确诊后要有回顾性的综合分析，要有确诊后的治疗计划及疗效评估。III类为重大手术，抢救病例。此类应突出治疗原则抢救措施（均应有落实时间），防范措施及预后分析，这类病例应随时记录病情变化，抢救治疗措施依据及观察内容。
IV类为新技术及新开展的项目，应突出记录该项目内容的先进性，对该病例的可行性，及结合国内外文献资料进行简要评述，其成功与失败均要有总结，应用于病人身上之前，要由主治医师以上医务人员向家属详细交待利弊，做好详细记录，并请家属代表全家签字。让医务人员有更多的精力去进行医学探索，不断总结临床经验，提高诊疗护理水平。
参考文献
1 徐龙，娄婷.浅议医院如何适应医疗纠纷举证的新形势.中华医院管理杂志，2002，18（8）:469-470.
2 赵苏敏，申红菊.从法律的角度看病案书写质量的重要性.中国病案，2001，2（2）:44-45.
3 王凯戎.医疗纠纷的社会学成因与防范对策.中华医院管理杂志，1998，14（11）:647-650.
4 唐兴尧.论病案所有权.临床误诊误治，2001，14（5）:323.
作者单位:516001广东省惠州中心医院病案室
（收稿日期:2004-09-02） （编辑若 木）