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【摘要】 目的 探讨脊柱结核的临床特征及有效治疗方法。方法 回顾性分析38例脊柱结核患者的临床资料。结果 脊柱结核的发病率仍较高，早期确诊困难，抗痨加病灶清除术仍是主要治疗方法。结论 应该强调脊柱结核的早期诊断，联合应用多种诊断方法有助于非典型病例的诊断，早期积极抗痨加手术病灶清除植骨融合术为有效的治疗手段。
关键词 脊柱结核 早期诊断 治疗
Clinical Analysis of38cases of spine tuberculosis
Huang Jianjun，Shi Ying
Medical College，Jishou University，Jishou416000.
【Abstract】 Objective To discuss the clinical characteristics and effective treatment of spinal tuberculosis.Methods Retrospective analysis of the clinical data of38cases of spinal tuberculosis.Results The incidence rate of spinal tuberculosis is still high.Early diagnosis is difficult，this disease is still treated mainly by ablation.Concluˉsion The early diagnosis of spinal tuberculosis should be emphasized，combined use of different means of diagnostic technique would help to assess the diagnosis of spinal tuberculosis especially in atypical cases.Chemiotherapy and abˉlation used combinedly would make satisfactory outcome.
Key words spinal tuberculosis early diagnosis therapy
脊柱结核是椎体感染结核杆菌造成的一种破坏性骨关节病。病程迁延，严重影响健康及劳动能力。随病情进展，不手术不能自愈。近年来，结核病发病率有上升趋势 ［1］ ，脊柱结核的发病亦相应增多。骨、关节结核是最常见的肺外结核病，约占结核病人总数的13%，而脊柱结核约占骨、关节结核总数的75%左右。且由于临床不典型病例的增加，致使少数患者早期诊断困难，以致延误治疗。现对我院从2000年9月～2004年6月收治的38例肾结核患者进行回顾性分析，旨在探讨脊柱结核的临床特征和有效的诊治方法。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例，男27例，女11例，年龄13～62岁，平均33.4岁。其中21岁～40岁者29例，占76.3%。20岁以下者3例，占7.9%，合并其他器官结核病（如附睾结核、肺结核、肾结核、肠结核等）约占78.5%。
1.2 临床表现及辅助检查
1.2.1 症状 主要症状为腰背痛伴有午后低热、盗汗、乏力、纳差、下肢疼痛、麻木者等31例，就诊时主诉肿物或包块（寒性脓肿）者7例。有脊柱后凸畸形者18例，深部压痛者25例，拾物试验阳性者6例。寒性脓肿16例，其中脓肿位于颈椎节段者1例，胸椎节段者5例（均为椎旁脓肿），腰椎节段者9例，骶椎节段者1例。合并截瘫者4例（其中颈椎结核者1例，胸椎结核者3例），截瘫指数为2者1例，为3者2例，为6者1例。
1.2.2 生化检查 所有患者入院后均予结核菌素试验并抽血查血沉、血清抗结核特异性抗体（PPD-IgG和PPD-IgM）。其中结核菌素试验阳性者14例，血沉异常者33例，PPD-IgG和PPD-IgM异常者26例。
1.2.3 X线检查 X线摄片示脊柱生理弧度有改变者29例;表现为椎体变窄，边缘不齐，密度不均者21例;有死骨形成者10例，整个椎体被破坏者1例;椎间隙变窄或消失者11例;显示脓肿阴影者5例;病变累及1个椎体者2例，2个椎体者15例，3个或3个以上椎体者3例。
1.2.4 B超检查 所有38例患者均予患处B超检查，阳性者22例。其中16例寒性脓肿患者有14例为阳性。B超见所有病变椎体均出现不同程度的破坏性表现，椎体前缘破坏，形成向后的凹陷，呈“挖空样”表现，边缘毛糙，失去正常的平整、光滑。病变椎体的椎间隙表现出不同程度的狭窄。寒性脓肿表现为混合性回声包块，壁厚，内部见大片状无回声区，并见密集的点状高回声和不规则的低回声团。
1.2.5 螺旋CT检查 当X线和B超有可疑征象而未能确诊者多行螺旋CT扫描检查。经检查者30例，阳性者27例，阳性率90%。脊柱结核的CT表现有:（1）椎体破坏。①溶骨型:椎体内局限性骨缺损，被软组织影代替;②骨碎片型:椎体成为多个碎片;③骨膜下型:椎体边缘局限性骨质破坏。破坏边缘可清晰或模糊。（2）附件骨质破坏。（3）椎间盘破坏。密度变低，边缘模糊，椎间隙变窄。（4）死骨。多为米粒状不规则骨片影。（5）骨质硬化。骨破坏区周围骨密度增高。（6）椎旁软组织肿块。多为脓肿。（7）椎管内肿块。可为软组织或骨片。
2 治疗
2.1 支持治疗 术前联用链霉素、异烟肼、利福平2～4周，监测肝、肾功能。待患者全身状态改善、结核中毒症状消失、血沉正常后手术。术中应用链霉素1.0g、青霉素80～160万U病灶内涂撒。术后改四联用药:成人加用吡嗪酰胺。术后据血常规酌情多次输少量新鲜血。加强护理，预防褥疮。
2.2 手术疗法 本组手术32例，全部行病灶清除术。一期椎间植骨26例，同时行椎管前外侧减压19例，11例患者予以一期RF钉脊柱内固定，31例无术中并发症。胸膜损伤1例，与局部粘连、胸膜水肿有关。经胸穿及胸腔闭式引流治愈。术中放置负压闭式引流，拔管时间以无引流液为准，大多在术后48～72h拔除。平均手术时间150min。手术切口Ⅰ期愈合30例。
3 讨论
骨、关节结核是最常见的肺外结核病，约占结核病人总数的13%，而脊柱结核约占骨、关节结核总数的50%左右。而目前有证据表明，结核病在全球的蔓延趋势尚未得到有效控制，且获得性免疫缺陷综合征（AIDS）的流行使得这一趋势更为严重 ［2］ 。故脊柱结核近年来发病率有明显上升趋势。但由于脊柱结核起病隐匿，全身和局部症状反应轻;成人椎体大，病变进展缓慢，有时病变呈静止状态;早期体征不典型;辅助检查缺少特异性，X线检查早期骨质破坏不确切。故早期诊断有一定困难。有资料表明，当前骨与关节结核延误诊治超过一年的病例约为40%，脊柱结核的误诊率约为32.2%，晚期多节段脊柱结核在逐渐增多，约占13.3%。本组病例中4例截瘫患者均有不同程度的延误诊断，最长者达8年。因此，需重视对脊柱结核的早期诊治。脊柱结核典型临床表现包括疼痛、姿势异常、脊柱畸形和活动受限以及发热和盗汗等结核中毒症状等。但本组约20%的患者无自觉症状，或仅有1种～2种且表现较轻微。这种不典型临床病例，往往从临床表现及一般的化检检查中不易被诊断。因而对于不典型病例，应注意详尽的采集病史，特别是注意结核原发灶和继发结核病灶史，认真而细致的进行体格检查，合理地应用X线及其它影像学检查。对疑难病例，可倡导脊椎穿刺活体组织检查等特异检查，多可做出明确诊断。此外，MRI对脊柱结核的早期诊断比其它任何影像学检查更为敏感，约50%以上的病例在平片发现椎体破坏前半年左右即可在MRI显示椎体信号变化 ［3］ 。
临床症状出现3个月后，X线摄片无异常或CT扫描不明显 的早期病变，MRI既可清楚显示有受累脊椎及椎旁软组织的信号改变，不仅可显示受累椎体的个数及病变范围，而且可以显示脊柱结核的不同病理改变。因此对有条件的患者可予以早期的MRI检查以明确诊断。脊柱结核的治疗应对病人进行药物治疗的同时，尤其要重视对局部病灶的处理。脊柱结核的康复，关键在于早期诊断，及时的手术治疗和配合药物治疗，这是提高疗效的前提。在本组32例手术患者中，对21例病程短，病变活动，无截瘫或截瘫较轻，压迫因素估计为脓液、干酪样组织或坏死椎间盘为主的病例，在症状得到控制后，实施手术。手术方式是病灶清除植骨融合术，部分患者同时行椎管前外侧减压。对11例椎体有严重破坏，病变节段多，脊椎后凸畸形明显，截瘫严重的病例。采用的手术方法是:病灶清除椎管减压植骨融合术加内固定。这样，一方面彻底清除了病灶，椎管得到了减压，解除了硬膜囊的压迫。另一方面植入骨块融合及内固定增强了脊柱的稳定性，也矫正了畸形 ［4］ 。术后嘱患者绝对卧硬板床至少3个月，抗痨巩固治疗12～18个月，每3个月复查一次X线片，待摄片复查示病灶已骨性愈合后方可逐步下床活动。术后35例患者获得随访，时间为6个月～3年，截瘫4例中1例部分恢复，3例未恢复。随访病例中2例复发，原因为手术治疗后，自动终止服药所致，也未二次手术治疗。26例可从事一般的工作和家务劳动。无1例患者死于脊柱结核及相关疾病。
参考文献
1 Miller WT.Tubereulosis in the1990’s.R Adiol Clin North Am，1994，32（4）:649-661.
2 Grange JM，Zumla A.The global emergency of tuberculosis what is the cause?R Soc Health2002，122（2）:78-81.
3 Desai SS，Early diagnosis of spinal tuberculosis by MRI.Bong Joint surg Br，1994，76:863-869.
4 胥少町，葛宝丰.实用骨科学，第2版.北京:人民军医出版社，1999，1138.
作者单位:416000湖南省吉首大学医学院
（收稿日期:2004-09-29） （编辑青 山）