点击显示 收起
【摘要】 目的 加深对宫颈癌螺旋CT表现的认识，探讨宫颈癌的螺旋CT诊断要点、分期及临床应用价值。方法 回顾性分析56例经手术病理证实或病理活检证实的宫颈癌螺旋CT表现及放疗后改变。结果 其中鳞癌49例、腺癌7例。Ⅰb～Ⅱa期患者29例，行子宫全切除、加盆腔淋巴结清扫;Ⅱb期患者21例，行介入局部动脉化疗后，再行手术根治;Ⅲ～Ⅳ期患者6例，未手术、行放疗加化疗。结论 螺旋CT能显示宫颈和宫体的动脉期及静脉期强化时相，改善血管强化效果，利于癌肿血供情况的观察和显示癌肿的实际范围;获得连续的薄层图像;能从横断面、矢状面及冠状面显示宫颈形态改变，辨别宫旁结构，阴道受侵及盆腔淋巴结、盆壁转移征象，对宫颈癌的分期准确，了解术后有无复发及放疗效果。但对部分Ⅰa期病例无法显示宫颈癌确切部位，早期宫颈癌仍需结合病理组织活检确诊。
关键词 子宫颈 癌肿 螺旋CT 诊断
The diagnosis value of cervical carcinoma by the spiral CT
Tan Xiuzhong，Lan Bowen，Liu Guorong，et al.
Department of Radiology，The People’s Central Hospital of Huizhou City，Guangdong，506001.
【Abstract】 Objective Strengthens the understanding to the cervical carcinoma that is displayed by the spiral CT，probes into the main point of cervical carcinoma diagnosing，by stages and clinical using value.Methods Analˉyses56patients with cervical carcinoma confirmed through pathology verification and pathology changed after the raˉdiotherapy by the spiral CT.Results Among them，there are49cases of squama cancer and7cases of adenocarcinoˉma.There are29patients withⅠb～Ⅱa cancer to have been performed the operation of uterus excising and pelvis lymph clear-out;there are21patients withⅡb cancer had been performed the operation that effects a radical cure after getting involved in the local artery chemotherapy;there are6patients withⅢ～Ⅳcervical carcinoma who had been performed the radiotherapy and chemotherapy without the operation.Conclusion The spiral CT can display the time phase strengthening of the artery and vein of uterus neck and its body，improve the blood vessel and treatment efˉfects so that it is easy to observe the blood supplying of the tumor and display its actual range;obtain the continuous thin layer picture;can display the changing form of the uterus neck through the cross section，arrow and coronary form，and distinguish the structure around the uterus and the symptom of the vagina infected，pelvis lymph gland and pelvis surface metastasis to confirm the stage of cervical carcinoma and find out whether the cervical carcinoma is reˉcurred after operation and the effect is good or not after the chemotherapy.But to some cases with Ia cervical carcinoˉma，the actual part of cervical carcinoma can not be displayed，so the nonage cervical carcinoma still need the living examination to pathology organ.
Key words uterus neck tumor spiral CT diagnose
宫颈癌是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，其最可靠的诊断依据是活体组织病理学检查。宫颈癌的临床分期对确定治疗方案、疗效对比和估计预后有非常重要的意义。妇科临床检查难以明确肿瘤的侵犯途径和范围，与临床分期的诊断有一定的误差。螺旋CT具有高的组织分辨率，可做动脉期及静脉期扫描，获得连续的薄层图像，显示宫颈和宫体的不同强化时相，重建后能显示宫颈的横断面、矢状面及冠状面图像。本文收集我院经手术或病理活检征实的宫颈癌56例，探讨螺旋CT对宫颈癌的诊断和确定临床分期的应用价值。
1 资料和方法
收集我院2001年12月～2004年6月经手术病理证实并行螺旋CT检查的宫颈癌56例，发病年龄25～68岁，平均年龄46岁，临床以接触性阴道流血（同房后阴道流血）、不规则阴道流血及流液为主要症状，量一般较少，持续2～10天，可自止，病程1月～2年。妇科检查见宫颈膨大，表面光滑或仅见轻度糜烂;下唇或上唇突出肿物、菜花样，表面充血、糜烂，质脆、触及易出血;宫颈表面凹陷溃疡或火山口样。鳞癌49例，腺癌7例。Ⅰb期12例，Ⅱa期17例，做子宫全切及盆腔淋巴结清扫;Ⅱb期21例，行介入治疗后再行根治手术;Ⅲ～Ⅳ期6例，行放疗加化疗。
检查仪器为西门子Volume Zoom螺旋CT，0.5秒转动一圈可获4帧图像。扫描范围从耻骨联合至髂骨嵴区域，进床速度为40mm/s，层厚5mm。增强扫描为团注法注射优维显80～100ml，注射速度3.5～4ml/s，做双期增强扫描，动脉期增强扫描延迟时间为25s，静脉期增强扫描延迟时间为60s。由3位有经验的放射科医师对其临床及螺旋CT资料进行回顾性分析，共同讨论其CT征象，并达成一致意见。
2 结果
Ⅰb期12例:其中2例螺旋CT见宫颈局部软组织轻度增厚，未见明显异常，术前CT未能确诊，妇检宫颈表面光滑或轻度糜烂;7例螺旋CT见宫颈轻度增大、边缘光整，宫颈口不对称、偏边（图1），2例肿块强化不佳，CT提示宫颈癌，5例肿块静脉期有轻度强化、密度不均，强化程度低于周围正常宫颈组织，显示肿块范围，CT明确宫颈癌诊断，妇检见宫颈表面糜烂、小凹陷溃疡。Ⅱa期17例:表现为子宫颈增大，形态不规则，失去正常形态，密度不均匀，增强扫描显示中度强化不均匀软组织肿块，动脉期呈结节状、片状或带状强化，静脉期呈片状强化，其面积较动脉期增大，其内见小斑片状或不规则低密度坏死区，宫旁结构未见明显受侵（图2）。Ⅱb期21例:宫颈增大，边缘不规则及模糊，宫旁软组织条影，6例伴阴道上1/3受侵，显示为阴道壁增厚，肿块从宫颈突入阴道腔内（图3），妇检见宫颈表面外生菜花状肿物。Ⅲ期4例:在Ⅱb期基础上，病变侵及盆壁，表现为不规则条索影或肿块结节累及闭孔内肌、梨状肌，并侵及子宫阔韧带、主韧带、骶韧带。侵及一侧或双侧附件，显示为条索状、团块状不规则软组织影，正常附件结构紊乱或显示不清，并粘连成团，周围间隙模糊不清，与子宫正常间隙消失。Ⅰb～Ⅱb期均见宫腔积液（图4）。Ⅳ期2例:在Ⅲ期基础上，见膀胱、直肠明显受累，增厚僵硬。膀胱子宫陷凹、膀胱直肠陷凹内软组织肿块或伴积液，盆腔、腹腔后淋巴结肿大（图5）。左盆壁转移2例，1例显示左髂肌约3cm×2cm软组织肿块，另一例见左臀小肌臀中肌6cm×5cm软组织块影，增强扫描不规则不均匀轻中度强化（图6）。双侧骶骨转移3例，显示大片溶骨性骨质破坏，最大范围达5cm×4cm。
3 讨论
宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，好发于中老年妇女，其发病原因认为与早婚、早育、孕产频多、宫颈裂伤、宫颈糜烂、包皮垢及性激素失调、病毒感染等因素有关 ［1］ 。临床诊断依靠宫颈刮片细胞学检查和活检。
螺旋CT在临床工作中广泛应用，对评估早期肿瘤、阴道旁组织受侵犯程度等的价值已日益被瞩目 ［2］ 。宫颈癌的生长与周围组织浸润必然引起组织密度、形态和血供方面的改变，螺旋CT连续快速容积扫描结合高压注射器的应用明显提高了病变组织的增强效果，从而清楚地显示病变的生长特征和周围侵犯范围;螺旋CT在薄层扫描基础上做小间隔插入重建，获取的MRP矢状面、冠状面重建图像，从不同角度显示宫颈癌的生长方向、与邻近器官的关系及周围器官的浸润，克服了单纯横断面图像不足，对宫颈癌的临床分期有意义。
正常子宫颈CT表现为:阴道上方的CT层面略呈圆形，横径约3cm，CT值得40～80HU，密度均匀，外缘光滑，与阴道周围脂肪分界锐利 ［3］ 。
宫颈癌的螺旋CT表现:（1）肿瘤局限于子宫颈:本组病例见8例，子宫颈增大，直径超过3.5cm，边缘光滑，增强扫描有强化，但密度低于正常子宫颈组织，若有坏死则其内见不强化区;肿瘤阻塞子宫颈管可导致子宫腔积液;子宫颈旁未见异常软组织肿块;输尿管远端脂肪间隙清晰。应注意子宫阔韧带、骶子宫韧带，不要误认为肿瘤的外侵。（2）宫颈癌宫旁组织浸润:本组病例出现25例，肿瘤侵犯超过子 宫颈范围，子宫颈间质环断裂，子宫颈外侧缘不整或模糊;子宫旁见软组织肿块或不规则增粗条索影，但与盆壁间的脂肪间隙存在，且厚度>3～4mm;输尿管下端周围脂肪间隙模糊，应高度怀疑输尿管下端受侵 ［4］ 。（3）宫颈癌侵犯盆壁:见3例，肿瘤与盆壁肌肉间有粗条索相连，其间的脂肪间隙<3mm;肿瘤与盆壁肌肉直接融合;盆壁块状软组织影，增强扫描轻度强化，与周围肌肉对比清。（4）宫颈癌侵犯膀胱或直肠:直肠、膀胱壁不规则增厚呈锯齿状、结节状向直肠或膀胱内突出;直肠或膀胱周围脂肪间隙消失或两侧壁不对称增厚。（5）宫颈癌淋巴结转移:见6例，盆腔淋巴结>1.5cm，腹主动脉旁淋巴结>1.0cm，提示有淋巴结转移。若淋巴结边缘不光滑，中央有更低密度区则可作为诊断转移淋巴结的可靠证据。（6）宫颈癌治疗后的复发与未控:复发，指宫颈癌经根治性治疗治愈后肿瘤再现。手术后未控，指根治手术切除范围内大体肿瘤持续存在，或首次手术后1年内局部再次出现肿瘤;放疗后未控，指宫颈癌放疗后3个月内原发肿瘤或部分肿瘤持续存在，或盆腔内出现新病灶 ［5］ 。
表现为形态不规则的盆腔软组织肿块，直径>3cm，密度不均匀，肿瘤可向盆壁延伸或侵犯盆壁。增强扫描可见不均匀强化，中央出现不规则无强化区为诊断复发的更可靠征象。盆腔或腹主动脉旁可见肿大的淋巴结。宫颈癌直接浸润时，癌组织首先浸润到周围阻力最小的地方，在宫颈则沿着血管和神经周围的疏松组织浸润到宫颈旁组织和盆腔区域，并浸润到主韧带和子宫骶骨韧带，以后再扩展至骨盆壁。另一方面可沿着腔面向下蔓延累及阴道，通过阴道前壁达膀胱底，经过阴道后壁侵犯直肠。恶性肿瘤治疗前分期对选择治疗方案有重要的参考价值 ［6］ 。螺旋CT检查有利于病变的分期、临床治疗方案的制定和各种治疗手段疗效的判断。螺旋CT检查不但改善了血管强化效果，获得连续的薄层图像，而且能显示宫颈和宫体的不同强化时相，辨别宫颈结构。因此，螺旋CT对宫颈癌的分期，尤其晚期病变的分期更为准确 ［7，8］ 。对于Ⅰ～Ⅱa期宫颈癌应以手术治疗为主，本组4例Ⅱb期宫颈癌，为避免扩大的外科手术治疗，保存患者的生理功能，先作介入治疗，待肿块缩小后再行根治手术;对于Ⅲ、Ⅳ期宫颈癌，因具有明显的宫旁受侵，则以放疗与化疗为主 ［1］ ，但盆野大剂量放疗易产生放射性膀胱炎、放射性直肠炎、卵巢功能破坏及阴道狭窄等并发症。2例Ⅳ期宫颈癌患者左盆壁见转移，经放疗后宫颈及左盆壁肿块明显缩小，追综2年未见其它器官转移。螺旋CT MPR的冠状面、矢状面及横断面可互补显示Ⅱ期以上宫颈癌生长、宫旁侵犯及盆腔转移的特征（图7），克服了单纯横断面图像的不足。宫颈连接子宫与阴道，子宫长轴与阴道长轴在宫颈处近乎呈直角或钝角相连，如同“L”形屈向前紧贴膀胱。
一般情况下，在一个矢状面上可同时显示子宫、宫颈和阴道，可全面显示宫颈癌肿块向上、下、前、后生长特征。有报道，在显示盆腔淋巴结转移方面MRI和CT无明显差异。本组增强扫描病例中，盆腔淋巴结转移病例显示的增大淋巴结也非常清楚、直观。有作者认为，Ⅱb期以上病例的分期评估中，两者的准确性没有明显的差别。
（本文图片略）
参考文献
1 王淑贞.实用妇科学，北京:人民卫生出版社，1998，646-655.
2 李松年.中华影像医学泌尿生殖系统卷，北京:人民卫生出版社，2002，337.
3 周康荣.腹部CT诊断学.上海:上海医科大学出版社，1993，312.
4 Hawighorst H.Dynamic MR imaging in cervical carcinoma.Hology，1999，213（2）:617.
5 Van Hoe L，Vanbeckevoort D，Oyen R，et al.Cervical carcinooptimized local staging with intravaginal contrast-enhanced imaging-preliminary results.Radiology，1999，213（2）:608.
6 石木兰.重视影像诊断对肿瘤分期的价值.中华放射学杂志， 1996，30:223-224.
7 Urban BA，Fishman EK.Helical（spiral）CT of the Female Pelvis.Raˉdiologic Clinics of North America，1995，（33）:933-948.
8 Fishman EK.Oncologic applications of spiral CT，In:Fishman EK，Jefˉfrey RB.Spiral CT:principles，techniques，and clinical applications.New York:Lippincott-Ravan Press，Ltd.Philadelphia，1996，209-222.
作者单位:506001广东省惠州市中心人民医院放射科（ Δ 妇产科）
（收稿日期:2004-09-29） （编辑罗 彬）