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腹腔镜用于诊断已有近百年的历史，在1991年有学者作过总结报告 ［1］ ，但在以后的几十年中，腹腔镜诊断的应用价值并未得到重视，临床应用并不普及，尤其在外科急腹症的诊断中应用的报道更少。近10多年，随着腹腔镜胆囊切除术的广泛应用，腹腔镜技术迅速普及，各级医院大量引进腹腔镜手术设备，有腹腔镜手术技巧的外科医师迅速增加，各种腹腔镜手术的逐步开展已使腹腔镜技术日益成为外科医师处理临床问题的一项新技能。而使得腹腔镜在急腹症的诊断及治疗中的应用机会也有所增加。但对于腹腔镜胆囊切除术等定型手术来说外科医生对急腹症诊治中的应用热情远不及前者高，其原因可能是多方面的。对于初学者操作技术不够娴熟，对急腹症等非常规定型手术技术要求较高、难度较大，而对于熟练掌握了腹腔镜复杂操作技术的高年资上级医师来说，并不经常需要其亲自诊治常见急腹症。大多数接诊急腹症的一线医师并未能达到熟练掌握腹腔镜技术的程度，而值班上级医师也未必都熟悉腹腔镜技术，在国内很多医院，此原因是决定应用腹腔镜诊治急腹症比例低的较普遍的原因。在国外有学者统计了1年中所行的140例急诊阑尾切除术，其中80例开腹手术60例为腹腔镜技术。而统计发现在普通外科医生值班时，只有6%阑尾切除术应用腹腔镜，而94%是开腹完成，而在有腹腔镜手术经验外科医师值班时，有90%阑尾切除术是腹腔镜完成，只有10%是开腹手术 ［2］ 。另外采用腹腔镜方法使医疗费用增加也是影响普及应用的经济原因。
1 腹腔镜诊治急腹症的意义及优势
大多数常见急腹症可通过临床常规手段得到正确诊断和治疗，但即使是经验丰富的外科医师也常会在处理急腹症时感到棘手。有时要面对临床诊断困难和常规检查不能确诊的窘境。有时外科医生很难在不必要的剖腹检查和延误手术时机之间准确把握指征。在临床诊断的腹膜炎病例中，仍有阴性剖腹探查率。而当急腹症观察到脏器穿孔腹膜炎或肠管坏死时，其手术并发症和病死率随之增加。往往使外科医生处于法律责任与人文道德矛盾之间进退两难的地步。腹腔镜外科时代的到来使外科医生手中又增添了一件起重要作用的诊断治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用，对于提高诊断的准确性，降低误诊率，使病人及时得到合理有效的治疗有很大帮助。有资料表明，腹腔镜在急腹症的确诊率可高达98%，且需时仅20min左右。大宗病例统计也表明其诊断率高，安全性高，并发症少，病死率低 ［3，4］ 。除这些优势，更重要的是同时可对很多急腹症病人提供腹腔镜手术治疗的机会及感受其微创技术 ［5，6］ 。急性阑尾炎是常见急腹症，但因缺乏具有特异性的辅助检查手段。临床仍有阴性剖腹检查率和误诊率。尤其对于老年、儿童及育龄妇女诊断有怀疑时，腹腔镜检查可确诊并进行相应治疗。如为妇科疾病，腹腔镜手术处理不同部位病变的机动性远比麦氏切口优越。如腹腔镜确诊后需开腹手术，起码可以在明确病变性质、部位和范围的前提下辅助选择一个准确合理的手术切口 ［7］ 。在很多情况下可降低阴性剖腹探查率，并避免不必要的剖腹探查、大切口或切开选择不当。同时更可及时避免因顾虑阴性剖腹探查而导致的延误诊治。
2 腹腔镜在急腹症的应用原则
腹腔镜虽属微创但也属于一种有创的诊断方法，也有一定的并发症。严格来讲，只有在常规询问病史，详细全面的物理检查，必要的化验及X线、B超等医学影像学无创检查手段仍不能明确诊断时才考虑应用。另外考虑到可同时采用腹腔镜手术治疗的急腹症，选择采用腹腔镜明确诊断后一并直接完成手术治疗。首先病人应能够耐受麻醉和手术，当病人处于严重休克、心衰及多脏器功能衰竭时应慎重考虑。严重凝血功能障碍者亦应慎重，严重腹胀是腹腔镜手术的禁忌证，但轻度腹胀或腹胀缓解后的肠梗阻，可采用腹腔镜检查。对于肠梗阻及有过腹部手术史的病人，可采用开放法建立气腹。但对于多次腹部手术史，考虑腹腔内有广泛粘连时不宜采用腹腔镜方法。因有损伤腹壁粘连肠管的危险及影响显露妨碍探查的缺点。对于急腹症有腹膜炎表现时，腹腔镜多可明确其原发病因，如消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠憩室炎、肠坏死及妇科急腹症，对于不同的继发性腹膜炎可采用腹腔镜或开腹手术治疗原发灶。而原发性腹膜炎有时诊断较困难，虽然原发性腹膜炎可采用保守治疗治愈，但临床上由于顾虑延误手术时机，常行剖腹探查术。腹腔镜有助诊断的同时还可进行充分冲洗及引流，但腹腔镜的探查要避免遗漏原发灶，而将继发性腹膜炎误诊为原发性腹膜炎。
腹腔镜可对全腹直观、实时的检查，在急腹症的诊断及部分病人的治疗方面有其独特的作用。有统计表明，在一组有腹腔镜手术经验的外科医生接诊的急腹症病人，行腹腔镜检查的229例中，71.27%符合术前诊断，28.23%推翻了术前诊断。腹腔镜总的确诊率为97.8%。而进一步通过腹腔镜进行微创治疗的病例达83.3%作者认为在急腹症考虑有腹膜炎的病人，当物理检查及其他无创方法不能明确诊断时，腹腔镜是一种精确的诊断及治疗方法 ［8］ 。
3 腹腔镜探查技术
常用Veress气腹针穿刺建立气腹。当有肠梗阻或腹胀、既往有腹部手术史怀疑有腹腔粘连时，采用开放法建立气腹比较安全。常用的腹腔镜分为直径10mm的硬质镜体，可分为0°直视镜及30°～45°斜视镜，目前还有可转动视角的电子腹腔镜以及直径只有2～3mm的微型腹腔镜，可进一步减少创伤 ［9］ 。腹腔镜超声波诊断设备，可以弥补腹腔镜无法直视其深部结构的缺陷。
腹腔镜探查顺序与剖腹探查原则相同。首先进行全腹腔观察，根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况，多可发现病变来源。临床常见急腹症仍以急性炎性病变多见，腹腔镜检查多不难诊断。如探查中未发现明确的病变，应慎重对待“阴性”探查病例，注意如早期肠系膜包裹等类似情况，一般急腹症的腹腔镜探查漏诊机会应低于腹部外伤的探查，因后者多为多处损伤。必要时剖腹探查术仍是避免漏诊的基本保证。
4 在常见急腹症的应用价值
4.1 急性阑尾炎 急性阑尾炎是外科常见急腹症，由于缺乏特异性辅助诊断方法，一些不典型病例往往误诊，即使是经验丰富的外科医师也会遇到同样问题。腹腔镜对于不典型的病例可提高确诊率，降低阑尾穿孔发生率;并可提高对妇科疾病及肠憩室炎的诊断率。在避免大切口情况下完成肠憩室切除或治疗妇科疾病 ［10］ 。
自1983年第1例腹腔镜阑尾切除术，目前已成为成熟的手术。其优点是:恢复快、术后疼痛轻、切口感染率低、术中可充分冲洗吸净脓液，术后粘连性肠梗阻及女性不孕发生率低 ［11］ 。
4.2 消化性溃疡穿孔 临床诊断比较容易，但当膈下游离气体不明确需与其他急腹症鉴别时，可考虑腹腔镜检查，探查可见腹腔内消化液溢出及食物残渣，大网膜移位并覆盖穿孔部位。局部胃肠壁水肿质硬，周围常可见纤维素附着，挤压胃十二指肠可见含胆汁的消化液自穿孔溢出。穿孔修补有多种方法，如单纯缝合修补术;大网膜成形填塞修补术及生物蛋白膜封堵修补术等，另外还有比较有难度的迷走神经切断术及胃大部切除术，其技术要求更高，同时应彻底清洗腹腔根据需要放置引流。
4.3 急性肠梗阻 临床诊断一般并不困难。腹腔镜对于 明确梗阻性质、部位及程度会有帮助，并对于部分病例进行治疗。当临床遇到有肠梗阻表现的急腹症时，鉴别诊断有时并不轻松，如急性胰腺炎的肠麻痹和肠系膜血管病变均须鉴别，预后也不同，腹腔镜检查可及时明确病因诊断，根据病变程度决定进一步治疗方案。如行坏死肠段切除等，换救生命。
腹腔镜治疗肠梗阻最简单有效的病例，莫过于单一粘连带松解术，可以解除因粘连带造成的肠管压迫、吊角及内疝等情况避免用一个大的探查口去完成一个局部简单操作，及在新的剖腹探查切口下再次发生粘连性肠梗阻的机会，必要时行肠切除、肠吻合及结肠造口术。
肠梗阻手术气腹的建立多采用开放法，安放Harsson套管建立气腹，避免损伤粘连扩张的肠管。在肠梗阻严重腹胀时腹腔失去操作空间或因肠梗阻多次手术后腹腔广泛粘连时，不宜选用腹腔镜手术。另外，绞窄性肠梗阻、肠坏死伴感染中毒性休克，全身情况不稳定者也不宜行腹腔镜治疗。在轻度腹胀或经胃肠减压腹胀减轻的病例，及多次反复间断发作的不全肠梗阻腹腔镜粘连松解效果较好 ［12］ 。
4.4 急性胆囊炎 大多数急性胆囊炎临床诊断并不困难，通过临床检查结合B超结果基本可作出诊断，个别不典型病例需与其他疾病鉴别时可考虑应用腹腔镜。在诊断基本确立后考虑进一步急诊手术治疗时选择腹腔镜疗法。腹腔镜探查时多可见胆囊肿胀、充血水肿、张力增高等急性炎症表现。但个别老年反应差的病人术中见腹腔有游离液体及炎症表现，但胆囊张力不大时要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域，警惕胆囊穿孔的可能。
腹腔镜胆囊切除术是具有划时代意义的手术方式，急诊胆囊切除术也已广泛开展，一般原则是将发病48h之内的病例作为适应证。根据手术医生的经验及病人具体情况手术指征可以调整。手术方式可灵活掌握如腹腔镜胆囊切除术及必要的胆囊造瘘术等。
4.5 急性胰腺炎 急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和，很少需要腹腔镜检查。重症胰腺炎表现凶险，常合并其他系统功能损害。腹腔镜检查时可见大量暗红色血性渗出液，肠管充血水肿，肠管膨胀、蠕动减弱。打开胃结肠韧带吸净小网膜囊内积液，超声刀在此可发挥良好作用。可看到腹膜后水肿积液，胰腺可有灶性坏死，晚期可演化成为感染性积液或脓肿。
多数重症胰腺炎采用保守支持疗法，但大量腹腔积液造成的毒素吸收及腹腔室隔综合征有时也需要腹腔清洗、引流，术中需注意避免损伤扩张麻痹的肠管，通过清理腹腔大量渗液减少有害物质的吸收，减轻麻痹性肠管扩张，缓解室隔综合征等病理影响，当发生感染性积液或积脓时，也可通过腹腔镜进行脓肿引流或坏死组织清创术 ［13］ 。
5 小结
综上所述，腹腔镜诊断急腹症具有安全性高、准确性高、并发症少、手术死亡率低的特点。及时确诊避免延误手术治疗，降低了病死率。在腹腔镜诊断的基础上部分急腹症可通过腹腔镜完成手术治疗是其一大优势。充分体现了微创外科的特点，即使需要开腹手术治疗，也可选择一个理想的手术切口，避免了大切口或延长、改变切口。而对于非手术治疗的疾病，更避免了不必要的剖腹探查术，尤其在老年危重病人更是如此。
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作者单位:301700天津市武清区人民医院外三科
（收稿日期:2004-09-03） （编辑一 坤）