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【摘要】 目的 探讨肝硬化上消化道出血的诱因及病因。 方法 对136例肝硬化上消化道出血患者的临床资料进行回顾性分析，探讨出血发生的常见诱因;对患者急诊胃镜检查结果进行统计分析，比较不同静脉曲张程度及不同肝功能分级肝硬化患者上消化道出血病因的异同。 结果 肝硬化患者上消化道出血的诱因以饮酒等饮食不当最多，其次是服非甾体类抗炎药;出血病因以曲张静脉破裂为主，其次是门脉高压性胃病及肝源性溃疡。静脉曲张出血及非静脉曲张出血均随食管静脉曲张程度加重发生率增高，而非静脉曲张出血还与肝功能损害程度有关，随肝功损伤加重，出血发生率增高。 结论 避免饮酒及服用非甾类抗炎药，积极降低门脉压，改善肝功能对减少肝硬化患者发生上消化道出血具有重要意义。
关键词 肝硬化 上消化道出血 诱因 病因
上消化道出血是肝硬化的常见并发症，也是致死的主要原因，了解其诱因及病因，有助于采取积极有效的预防措施并合理治疗，降低肝硬化患者的病死率。本文回顾性分析了136例肝硬化合并上消化道出血患者的临床资料，探讨其出血发生的诱因及病因。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1996年1月～2004年1月共收治肝硬化患者337例，其中136例合并上消化道出血，占该病种住院总数的40.36%。全部病例经临床及有关实验室或CT检查确诊。136例患者中，男102例，女34例，男女之比为3:1，年龄26～85岁，平均44.7岁。其中肝炎后肝硬化93例，酒精性肝硬化15例，血吸虫性肝硬化4例，原发性胆汁瘀积性肝硬化3例，心源性肝硬化1例，不明原因肝硬化20例。肝功能child分级A级13例，B级78例，C级45例。临床表现:呕血并黑粪107例，黑粪29例。出血量>1000ml者94例，<1000ml者42例。并肝性脑病15例，并电解质紊乱29例，并各种感染17例。死亡29例，占出血患者21.3%。
1.2 方法 136例患者入院后均详细询问有无出血诱因，并在48h内做急诊胃镜检查，食管静脉曲张程度按Ⅲ级分法 ［1］ 。分析出血的常见诱因及病因，并探讨不同肝功分级及不同静脉曲张程度与出血病因的关系。
1.3 统计学分析 计数资料的显著性检验采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 肝硬化并上消化道出血的诱因 136例患者中，有明确诱因者59例，其中饮酒等饮食不当50例，占78%，服非甾体类抗炎药及中药7例，占11.86%，精神紧张过度劳累2例，占3.39%。
2.2 肝硬化并上消化道出血的病因 136例患者胃镜检查结果发现，有食管胃底静脉曲张者129例，占94.9%。其中Ⅰ级11例，Ⅱ级49例，Ⅲ级76例。肝源性溃疡29例，占21.32%，门脉高压性胃病51例，占37.5%。以曲张静脉及病灶见活动出血或有血痂附着为标准，确定出血病因，见表1。
表1 肝硬化上消化道出血患者病因略
2.3 静脉曲张程度与出血病因的关系 见表2。
表2 静脉曲张程度与出血病因的关系 （略）
2.4 肝功能分级与出血病因的关系 见表3。
表3 肝功能child分级与出血病因的关系 （略）
3 讨论
本组资料分析结果提示肝硬化患者上消化道出血的主要诱因是饮酒等饮食不当，其次是服用非甾体类抗炎药。与刘秀莲 ［2］ 等报道类似。酒精及非甾体抗炎类药诱发肝硬化患者上消化道出血的机制，可能与这两类物质抑制前列腺素分泌，使粘膜失去保护性，抑制粘液及重碳酸盐的分泌，降低粘膜的通透性和血流量有关 ［3］ 。已发现肝硬化患者胃粘膜内前列腺素水平降低，使胃粘膜对酒精、非甾体类抗炎药等物质较正常粘膜更敏感。因此，为降低肝硬化患者上消化道出血的发生率，应尽量避免饮酒及服用非甾体类抗炎药，必须服用的患者，可预防性地使用制酸药及胃粘膜保护剂等 ［4］ 。
文献报道，肝硬化上消化道出血的病因，食管胃底静脉曲张破裂占43.2%～80% ［4，5］ 。本组资料为72.06%，与文献报道相符，提示曲张静脉破裂仍是肝硬化患者上消化道出血的主要病因。此类患者往往发病急，出血量大，易出现休克及其他并发症，故治疗应及时降低门脉压力，补充血容量，有条件的医院最好做曲张静脉套扎及硬化剂注射治疗，可收到较好的止血效果。
随着急诊胃镜检查的普及，非静脉曲张疾病引起的肝硬化上消化道出血在不断增多，本组资料为27.94%，提示非静脉曲张疾病也是肝硬化上消化道出血不可忽视的病因。在此类病因中，以门脉高压性胃病最多见，其次是肝源性溃疡，此类患者出血量以<1000ml者为主，但亦有部分病人出血量较大，因此不能仅凭出血量及临床症状来估计病因。治疗方面应积极降低门脉压力，如使用心得安，生长抑素等，肝源性溃疡可使用制酸剂及胃粘膜保护剂，必要时可做介入及手术治疗 ［6］ 。
本组资料分析发现，肝硬化患者曲张静脉破裂及非曲张静脉破裂上消化道出血的发生率均随静脉曲张程度增加而上升，二者相比差异有显著性，食管静脉曲张程度是门脉高压严重度的指标，说明二类病因的出血均与门脉高压密切相关。
在对不同肝功能child分级的肝硬化患者上消化道出血的病因分析中我们发现，曲张静脉破裂出血的发生率在不同肝功分级患者中无明显差异，但门脉高压性胃病及肝源性溃疡所致出血的发生率却随肝功能恶化而上升，说明非曲张静脉破裂出血的发生除与门脉高压的严重度有关外，尚与肝功能情况有关，与张宏琪等人观察相同 ［7］ 。
由于肝硬化患者上消化道出血的发生与门脉高压及肝功能受损密切相关，因此降低门脉压力，改善肝功能对减少上消化道出血的发生具有重要意义。
参考文献
1 黄自平，梁扩寰.门脉高压症患者的胃粘膜病变.中华内科杂志，1988，27（4）:210.
2 刘秀莲，尚炳英，鞠秀华.肝硬化上消化道出血反复发作诱因分析与预防.齐鲁护理杂志，2003，（2）:97-98.
3 王伟岑，岳恒志.消化系统疾病诊治新概念，北京:科学技术出版社，2003，260-263.
4 李锦标.肝硬化门脉高压合并上消化道出血206例分析.蚌埠医学院学报，1997，22（4）:242-243.
5 Smart HL.Clinical features pathophysiology and ulerance of portal hy-pertensire gastropathy.Endoscopy，1991，23:224.
6 吴云林.消化内科新进展，北京:人民卫生出版社，2001，113-118.
7 张宏琪，闫跃生，刘连杰.肝硬化上消化道出血115例临床分析. 河南职工医学院学报，1999，11（4）:24.
作者单位:650051云南省昆明市延安医院消化科
（收稿日期:2004-09-01） （编辑罗 彬）