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【摘要】 目的 探讨2型糖尿病合并肺结核的诊断与治疗。 方法 1999～2003年我院收治48例2型糖尿病合并肺结核的诊断与治疗进行临床分析。 结果 早期诊断，尽早应用胰岛素使血糖控制在10mmol/L以下，肺结核预后良好，而口服降糖药肺结核患者预后差，病死率高。
关键词 2型糖尿病 肺结核 早诊断 早用胰岛素
Clinical Analysis of48Examples of Diabetes2Combined with Pulmonary Tuberculosis
Zhao Yajuan
Provincal Hospital for Tuberculosis of Jilin，130500.
【Abstract】 Objective To probe into the diagnosis and cure for diabetesⅡcombined with pulmonary tubercu-losis.Methods Clinically analyse the diagnosis and cure of the48patients with diagnosisⅡcombined with pul-monary tuberculosis，who were received by our hospital between1999and2003.Results For early diagnosis，insulin should be used to control the blood sugar below10mmol/L and after they are cured，patients well be in good health.However，if patients take medicine orally to reduce their blood sugar，they are often not so well after cured.And the death rate is high.
Key words diabetesⅡ pulmonary tuberculosis early diagnosis insulin early used
随着全球结核病疫情呈上升之势，结核病在我国又卷土重来。据WHO估算，全球有近20亿人受结核菌感染，有2000万结核病人，每年新增加的肺结核病人数为800万～1000万人，1995年全球结核病死亡创最高记录，达300万人 ［1］ 。其中2型糖尿病合并肺结核患者占相当比例，近年来有上升趋势，两病并发的重症病人，不仅死亡率高，且易发展为慢性传染源，加剧结核病流行。2型糖尿病是一种常见的有遗传倾向的代谢内分泌疾病。其基本病理、生理为绝对或相对的胰岛素不足所引起的糖、脂肪、蛋白质等代谢紊乱;其特征为血糖过高与糖尿。临床上仅少数病人出现多饮、多食、多尿，疲乏消瘦等症候群，且发病较缓;严重时可发生酮症酸中毒，常易有化脓性感染、肺结核、动脉硬化（神经、肾及眼部病变）并发症。因此，2型糖尿病合并肺结核也成为常见的并发症。
本文所分析的就是我院自1999～2003年收治48例2型糖尿病合并肺结核病例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共收治年龄30～69岁48例，30～40岁9例，40岁以上39例，其中男28例，女20例，肥胖者41例，非肥胖者7例，2型糖尿病病史8～13年30例，8年以下10例，其中8例为新发，48例均为继发肺结核。
1.2 诊断 入院后常规查血糖及尿糖三次必要时作糖耐量测定，以便早诊断。本文中48例空腹血糖≥6.11mmol/L，痰菌阳性27例，胸片及肺CT可见片状及斑片状云絮状阴影，其间可见多发空洞。肋膈角不清。48例均为明确临床诊断。
1.3 治疗 （1）抗结核治疗:抗痨药物四联化疗。计量即使用方法见表1。（2）降糖治疗:分两组:应用口服降糖药物组25例（2种以上联合应用）。空腹血糖≥11.5mmol/L，平均为15.2mmol/L;应用胰岛素组23例，空腹血糖5.39～9.7mmol/L，平均为8.24mmol/L，两组间对比肺结核预后情况见表2。（3）两病同时治疗要点:①严格控制饮食;②合理应用胰岛素（或口服降糖药）与抗结核药物。一般主张在应用胰岛素同时使用抗结核药物，症状减轻，病势开始控制时，逐渐调整胰岛素用量。根据空腹血糖确定胰岛素的用量，使血糖控制在10mmol/L以下。③抗结核药物对糖尿病的病情的影响，如:异烟肼可干扰正常糖代谢，加重尿糖，而导致糖尿病恶化;利福平可促进肝微粒体酶D860的代谢灭活，从而缩短D860的半衰期，降低其降糖作用。
表1 6种常见药物用量及用法略
表2 应用不同药物后的两组肺结核患者预后情况略
2 讨论
2型糖尿病病人胰岛素分泌不足或血清中出现胰岛素抗体及受体缺损，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，血糖及组织内糖量均高，甘油三酯、胆固醇等游离脂肪酸增加，血液粘度增加，微循环障碍等。这些变化不仅为结核菌的滋生提供营养来源，还使机体的抗体水平下降，免疫功能减低，主要是细胞免疫功能下降，呼吸道粘膜完整性受损，防御功能下降。这些变化为结核菌感染提供有利环境条件，也是诱发结核病的主要原因，然而结核病对糖尿病产生不良影响，因结核病人由于中毒症状及消耗，机体正常代谢低下，致使胰岛细胞营养不良和萎缩，胰岛周围硬化，胰岛素受体功能下降，血液中淀粉酶活性增高，胰岛内、外分泌功能降低，从而影响碳水化合物的代谢。这样就使胰岛受损程度与结核病严重程度成正比，此外，糖尿病对肺结核的不良影响严重性大于肺结核对糖尿病的影响。在两病并发情况下，糖尿病在某种程度上起着主导支配作用。因2型糖尿病临床症状不典型，易漏诊。应对肺结核病人定期查血糖及尿糖，以便早诊断;由此尽早应用胰岛素控制血糖到一定水平显得格外重要。糖尿病需控制饮食却使患者营养素缺乏，肺结核需增加多种营养来提高机体免疫力，这就是肺结核与2型糖尿病之间相互促进恶化的因果关系 ［1］ 。
2型糖尿病的产生是重要胰岛素敏感细胞，即肝脏、肌肉、脂肪对胰岛素产生抵抗及胰腺细胞胰岛素产生相对不足对葡萄糖失去了敏感性，引起葡萄糖调控异常。有研究表明:当葡萄糖水平5.5～16.5mmol/L之间，胰岛素分泌率将最大的提高，并且在葡萄糖8mmol/L时，达到最大半数刺激值，这种特征的应答反应使得胰岛素分泌与葡萄糖水平结合在一起，这一过程需要较高水平的胰岛素 ［2］ 。为此，2型糖尿病合并肺结核应早诊断，早用胰岛素，而不必待口服降糖药物疗效差时应用.特别病史较长2型糖尿病伴随胰岛功能衰减过程中更应尽早应用胰岛素，有利于血糖控制在10mmol/L以下，延缓或减少并发症的发生，有利于胰岛β细胞的修复.这样，既可增加基础胰岛素量，又可增加口服降糖药物的作用;特别是合并肺结核的患者对症状、体征改善痰菌阴转率、降低病死率及缩短总疗程等都有积极意义。
参考文献
1 何家荣.实用结核病学，北京:科学技术文献出版社，2001，86.
2 陈国桢.内科学，北京:人民卫生出版社，2000，132.
作者单位:130500吉林省结核病医院内二疗区
（收稿日期:2004-10-17） （编辑使 臻）