点击显示 收起
我院自1982年1月～2004年6月共收治特发性血小板减少性紫癜患者126例，其中38例因非手术治疗无效且同意手术者进行了脾切除术，取得了较好效果，现将相关体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组38例中，男22例，女16例，年龄最小18岁，最大54岁，病程最短者1年，最长者12年，均经半年以上的保守疗法治疗无效而同意手术。
1.2 临床特征 全部病例均有反复发作的皮下瘀斑、瘀点，部分病例有多发性粘膜瘀点、鼻衄、牙龈出血、外伤后难于止血、月经过多等症状。16例脾脏肿大，肋缘下刚扪及至肋缘下5cm不等，均无腹水征，无肝硬化表现。
1.3 实验室检查 血小板在20×10 9 /L～80×10 9 /L之间，12例并可见血小板形态异常。5例出血时间正常，33例均在3min以上。凝血时间大致正常，束臂试验阴性者4例，其余全部阳性。骨髓穿刺检查24例巨核细胞增加，伴有成熟障碍现象。
1.4 手术情况 全部病例采用硬膜外麻醉，平卧位，左腰部垫一小枕。28例采用肋缘下切口，10例因脾脏较大，采用左L形切口。脾脏不肿大者，开腹后，先用右手分开脾肾及脾膈之间的粘连，将脾娩出，分离粘连处垫以热盐水纱布垫。切断脾结肠韧带，将脾蒂、胃脾韧带分别钳夹切断双重结扎，其中脾蒂的第二道结扎行贯穿结扎。脾脏肿大者，则于脾娩出之前，先切断结扎脾结肠韧带及胃脾韧带，进入小网膜囊，显露胰腺，在其上缘解剖出脾动脉结扎之，再行脾切除，然后寻找副脾，38例中发现副脾者18例，其余位于脾蒂或脾门者15例，其中3例的副脾位于肠系膜或大网膜上，将副脾切除，副脾的大小自0.5cm×0.5cm×0.4cm～3cm×2cm×1.5cm不等。
1.5 病理报告 脾脏正常大小或轻、中度肿大。切片见脾静脉窦淤血、滤泡、网状细胞增生，脾窦内有单核巨细胞。3例发现脾实质内血肿。
2 结果
本组病例中36例术后第一年中随诊时，出血停止者24例，占66.67%，出血减轻者6例，占16.67%，有效率达83.33%。无效者6例，占16.67%。获得长期随访者18例，其中出血完全停止者10例，占55.56%，症状减轻者6例，占33.33%，有效率88.89%。无效者2例，占11.11%。症状减轻者及无效者保守疗法治疗后，症状仍能控制。实验室检查:38例中34例于术后血小板明显上升，平均在第10～12天达最高峰，一般为250×10 9 ～400×10 9 /L，其中2例为1000×10 9 /L以上。自术后15天起，血小板计数又逐渐下降，恢复正常，19例保持在100×10 9 /L以上。部分患者虽在100×10 9 /L以下，但并无出血症状或出血症状明显减轻。
3 讨论
特发性血小板减少性紫癜在临床上分急性与慢性。急性系由病毒抗原引起，病毒抗原与相应抗体形成免疫复合物与血小板的Fc受体结合，促使血小板破坏，病毒与血小板结合后改变了血小板结构，使其抗原性发生改变，导致自身抗体形成。慢性则因免疫性血小板减少，多数患者血小板上有PAIg或补体C 3 、C 4 ，有的可在血清中找到自身抗体，与抗体或补体相结合的血小板，易遭破坏而缩短寿命，自身抗体也可能影响巨核细胞导致巨核细胞生成血小板的功能受到损害。
血小板离开骨髓后1/3滞留于脾，脾能产生血小板抗体，与抗体结合的血小板主要在脾内破坏。肝也参与破坏受抗体作用较重的血小板。此外，雌激素也抑制血小板的生成，使毛细血管脆性增高而加重出血。
本病治疗应以内科非手术疗法为主。肾上腺糖皮质激素能减少血小板抗体生成，抑制抗体与血小板结合，阻止巨噬细胞对血小板的清除作用，降低毛细血管的脆性，刺激骨髓造血，常作为首选药物。但部分病人对非手术疗法无效，或糖皮质激素治疗虽有效，但产生对激素的依赖性，即在停药或减量后复发、或需较大剂量（10mg/d）维持、或对糖皮质激素有禁忌，则需考虑手术治疗。脾切除可减少血小板抗体的产生，消除对血小板的破坏。故对非手术疗法治疗6个月无效的病例，应考虑行脾切除术 ［1］ 。
急性发作期一般不考虑手术。据文献报告，急性期行脾切除死亡率甚高，急性发作时应先行输血、输血小板及应用激素等疗法，待症状缓解，一般情况好转后再手术。对于儿童，我们一般不行手术，因儿童患者大都属于急性，非手术疗法一般较好 ［2］ 。
术中，对于脾肿大明显的患者，宜先行脾动脉结扎。结扎后，脾脏来血锐减，而静脉回流依旧，使脾脏存血大幅度减少，可看到脾脏逐步缩小，相当补充输血200～400ml。同时，可使切脾操作更为容易，提高了手术的安全性。切脾后，必须认真寻找副脾，以减少复发的可能性。
脾切除术后，大部分患者得以治愈，但仍有部分患者效果欠佳，少数患者甚至无效。因此，继续深入研究本病的病因和发病机制，寻找更有效的治疗方法，仍然是我们面临的艰巨任务。
参考文献
1 Ashby W.B.et al.Indications for splenectomy，Arch Surg，1962，85:913-915.
2 Davis PW，Williams DA，Shamberger RC.Immune thrombocytopenia:surgical therapy and predictors of response.J Pediatr Surg，1991，26:407-410.
作者单位:427000湖南省张家界市永定医院外科病室
（收稿日期:2004-09-13） （编辑罗 彬）