点击显示 收起
【摘要】 目的 研究小肝癌（SHCC）在螺旋CT（SCT）三期增强扫描的表现特征，评价其应用价值。 方法 搜集经病理学证实的53例SHCC进行回顾性分析，其中38例行肝动脉插管化疗栓塞治疗（TACE），15例行经皮射频消融术（RF）。所有病例均行标准化上腹部SCT三期增强扫描，观察SHCC在各期的强化方式。 结果 共发现61个病灶，动脉期、门脉期和延迟期的检出率分别为86%、67%和72%，动脉期的敏感性高于延迟期和门脉期，三期综合检出率达92%。 结论 SCT三期增强扫描能反映SHCC的血供变化特点，提高了病灶的检出率和诊断的准确性。
关键词 小肝细胞癌 体层摄影、X线计算机
国内外的研究已表明，SCT三期增强扫描较增强后单期扫描可更好地显示SHCC病灶特征，且明显提高病灶的诊出率 ［1］ 。国内同行对SHCC在SCT三期表现的研究及根据不同时相的影像学表现进行诊断和鉴别诊断的文献亦不少，目前只作为诊断SHCC的依据之一 ［2，3］ 。我院自2001年开展SCT三期扫描以来，对53例经病理证实的SHCC的CT表现进行了回顾性分析。为进一步探讨SHCC的SCT强化特征和诊断价值，笔者将资料完整的53例SHCC进行了总结，希望对此病的认识有所帮助。
1 资料与方法
1.1 病例的选择 选择2001年9月～2002年11月经组织病理学证实了SHCC患者53例，其中男42例，女11例，年龄25～65岁，平均年龄40.8岁。病灶位于右肝46例，左肝7例，其中38例经诊断后行TACE治疗，15例行RF术。全部患者均有明确慢性病毒性肝炎病史，乙肝病毒感染标志（HBVM）持续阳性，甲胎蛋白阳性者40例（占76.0%）。
1.2 检查方法 使用美国GE公司Hispeed DX/I CT机，先行平扫，增强用对比剂为扬子江药厂生产的碘海醇（300mgI/ml），2ml/kg，注射速度为3ml/s，经肘前静脉给药，分别于25s、60s、6min行三期扫描，准直10mm，螺距为1。
1.3 SHCC血供的CT分型 由2名有经验的腹部CT诊断医师分别阅片，达成共识后详细记录CT观察结果，以保证准确、可靠性。根据SCT三期增强扫描结果对SHCC血供进行如下分类:（1）动脉供血型:动脉期全瘤范围强化，密度多较均匀，可见“晕轮征”，门脉期肿瘤密度速降至低于肝或等于肝，延迟期为低密度。（2）门静脉供血型:动脉期病灶无明显强化，门脉期病灶实质强化，延迟期为略低密度。（3）肝动脉和门静脉双重供血型:动脉期和门脉期病灶都呈全瘤范围强化，强化密度都高于肝，延迟期为等或低密度。（4）少血供型:三期扫描病灶实质均无明显强化，呈低密度改变。
2 结果
53例SHCC患者经SCT三期扫描共发现病灶61个，有包膜形成的55个（90.1%）平均密度均低于肝实质，大小为0.9～3.0cm。根据对SHCC的CT血供分型，53例SHCC中，肝动脉供血型最多，占72.0%（39/53例）;其次为肝动脉和门静脉双重血供型，占15.1%（8/53例），再次为门静脉供血型和少血供型，分别为5例和1例，占9.5%和1.9%。53例SHCC病例中，瘤体直径在2.5～3.0cm为32例，占60.0%，1.5～2.4cm为15例，占28.3%，<1.5cm为6例，占11.7%，其中1例直径在0.9cm。
分析53例SHCC在SCT三期扫描时的影像表现，将61个病灶（5例为多发病灶）在三期的衰减值变化与肝实质相比较（即高、等、低密度）并与病灶的检出率进行统计见表1。
表1 61个SHCC病灶SCT三期表现及检出率略
从表1中看出，病灶密度的变化主要形式是“高-等或低-低”的模式。动脉期的检出率为86.0%（53/61），门脉期67.0%（41/61），延迟期72.0%（44/61），三期综合检出率为92%。
3 讨论
3.1 肝SCT增强三期扫描对SHCC的检查价值 众所周知，肝脏病变的检出取决于病灶和肝实质之间的密度差异，增强CT可提高这种差异、因而提高了检出率，但常规CT受扫描速度的限制，加上肝脏血供的特点，均不可能在肝脏的动脉期内完成全肝扫描，这对高血供的小病灶检出不利。SCT的容积式扫描和采样，加上扫描速度快，可选取任意间隔重建使病灶位于层中心，可在强化峰值获得数据及多期相扫描，因而有利于病灶的检出。
SHCC是指病灶直径≤3.0cm和（或）二个相邻病灶直径之和≤3.0cm。近年来亦有不少文献报道将SHCC界定为病灶直径≤1.5cm ［4，5］ 。常规CT增强扫描对直径≤3.0cmSHCC检出率为78.1%，而≤1.5cmSHCC仅为15.2% ［6］ 。SCT三期增强扫描要比常规平扫和门静脉期结合显示更多的肝细胞癌，能发现8%额外的灶性病变及肝的解剖血管 ［7］ 。本组病例SCT三期增强扫描病灶检出率分别为动脉期86%、门脉期67%、延迟期为72%、三期综合检出率为92%，与文献报道基本一致 ［1，4］ 。动脉期CT能提高高血供肿瘤的检出率。Mitsuzak等报道了109个<3cm的SHCC中35个（32.1%）仅次于肝动脉期或肝动脉期最明显，4个肿瘤在延迟期最明显，1个在门动脉期最明显 ［8］ 。Hwang等发现肝细胞癌病灶的检出与显示以肝动脉期最多，然而有些病灶仅在门静脉期和延迟期像上检出 ［8］ 。所以用全部三个期像能观察到最多的病灶。我们认为，在完成肝动脉期和门静脉期扫描的基础上加做延迟期扫描仍有一定意义，主要针对不典型SHCC病灶，可进一步观察其强化曲线而有助于定性。
3.2 SCT对SHCC的诊断价值 在我国，大多数HCC患者都有慢性肝炎的病史，经再生结节、腺瘤样增生、小肝癌（SHCC）、典型HCC逐步演变而成。随着结节灶恶性程度的升高，门脉血供不断减少而动脉血供不断增加。正常肝脏血液的75%～80%来自门静脉，仅20%～25%由肝动脉供应。在增强扫描中对比剂在动脉期主要分布在肝动脉系统 及肝窦，表现为肝动脉明显强化及肝实质密度开始升高。而HCC主要来自肝动脉供血，且瘤体有丰富的肿瘤血供，因此在动脉期病灶多表现出明显强化，在门脉期，原充盈在HCC内的对比剂迅速洗脱，所以门脉期病灶呈低密度或等密度，在延迟期多数病灶仍表现为低密度。根据SCT扫描病灶的血供方式，本文病例分为4种类型:即肝动脉供血型、肝动脉和门脉双重血供型、门静脉供血型和少血供型。其中肝动脉供血型39例43个病灶（72.0%），占据主导地位。SCT扫描动脉期呈均匀强化，门脉期呈低或等密度，延迟期为低密度，符合SCT三期扫描SHCC的典型CT表现，也充分反映了SHCC由于肿瘤较小，发生坏死机会少。39例肝动脉供血型，病灶中有2例表现为肝动脉期环形强化，强化环厚薄不均。这种强化环的出现对SHCC的诊断有很大帮助。门静脉参与供血是SHCC门脉期继续强化和出现强化的主要因素。本组病例肝动脉和门静脉双重血供型8例和门静脉供血型5例，均在SCT增强三期扫描中有较典型CT表现。据文献报道 ［9］ ，SCT增强扫描SHCC不同类型的血供方式与癌细胞分化差异有显著性，分化差者SHCC主要表现为肝动脉供血型，分化好者主要表现为门静脉参与供血和主要供血型，笔者同意这一观点。本组病例中有1例表现为少血供型，SCT三期增强扫描均表现为低密度，这可能与肿瘤组织内纤维结缔组织增多，血管形成较少有关 ［10］ 。根据SHCC分化由好到差的发展过程中动脉供血逐渐占主导的规律，理论上分化差的SHCC在动脉期的强化程度要高于分化好的SHCC ［8］ 。我们认为，单纯分析SHCC动脉期的表现和动脉供血程度可能并不能反映SHCC分化程度，需结合门脉期、延迟期的表现，观察三期增强类型才可在一定程度上反映SHCC的分化。
3.3 HCC的血供对临床治疗方案的选择价值 根据SHCC肿瘤的血供类型，可选择不同的介入治疗方法。肝动脉插管化疗栓塞不失为一种有效的治疗手段。对于肝动脉供血型SHCC作肝动脉栓塞可使肿瘤实质坏死。双重血供须做肝动脉和门静脉的双重栓塞，门静脉供血型则行门静脉栓塞，这样才能达到更好地阻断肿瘤血供的目的。而少血供型SHCC不宜行栓塞治疗。本组病例中有38例行肝动脉插管栓塞治疗。其中有2例在行TACE术后1个月肿瘤由原来的2.8cm缩小至1.5cm，进行了外科手术切除。目前射频消融治疗大部分用于小肝癌的治疗，其近期疗效肯定。它可使肿瘤血管消失、小肝癌病灶完全性坏死率高达90% ［11］ ，并发症少、复发率低。本组病例中有15例行射频消融术，病灶完全性坏死，随访半年，无1例复发。
总之，SCT三期增强扫描对SHCC的诊断提供了更多的信息，其血供类型可为临床治疗提供无创的影像学依据。我们提倡在疑有肝脏占位病变或B超、常规CT扫描难以明确肝脏病变的诊断时，SCT三期增强扫描应成为首选的检查方法。
参考文献
1 Van Leeuwen US，Noordzij，Feldberg NAM，et al.Focal liver lesion:Characterization with triphasic spiral CT.Radiology，1996，201（2）:327-336.
2 赵绍宏，高育 王敖 ，蔡祖龙.肝细胞癌的双时相螺旋CT扫描.中华放射学杂志，1997，31（4）:242-245.
3 刘文亚，蒋黛蒂，洪润环.螺旋CT多期增强扫描诊断小肝癌的价值.中国医学影像学杂志，2002，10（1）:8-10.
4 Lee HM，Lu DK，Krashy RM.Hepatic lesion characterization in cirrho-sis:significance of artorial hypervascularity on dual-phase helical CT.AJR，1997，169:125-130.
5 朱世能.肝癌的病例形态与生物学特征，见汤钊猷，余业勤主编.原发性肝癌，上海:上海医科大学出版社，1999，132-154.
6 KimT，Murakami T，Oim，et al.Detection of hepatocellular carcinoma by dynamic MRI and dynamic spiral CT.TCAT，1995，19:48.
7 Pilippe S，David AB，Rdph HH.Primary malignant reoplasms of the liv-er:detection with helical CT during arterial protograpthy.Radiology，1994，192（2）:389-392.
8 胡玉敏，张惠嘉，马大庆.肝小病灶三期相CT诊断.国外医学·临床放射学分册，2001，4:216-219.
9 李肃，徐监民，李莹.肝细胞癌MR动态增强表现与病理的相关性研究.临床放射学杂志，2002，21（12）:951-954.
10 周翔平，刘荣波，陈实.原发性肝癌血供特点的螺旋CT表现及其病理学特性的相关性研究.中华放射学杂志.2000，34（11）:753-755.
11 肖恩华，李锦涛.经皮射频消融治疗肝癌.国外医学·临床放射学分册，2001，24（5）:272-275.
作者单位:100054北京佑安医院
（收稿日期:2004-08-11） （编辑罗 彬）