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蛛网膜下腔出血（SAH）是神经科常见疾病，其病因以颅内动脉瘤，脑动静脉血管畸形为最常见。长期血流冲击，磨损及动脉粥样硬化样改变是病态、变异畸形血管壁破坏的病理基础。血压升高是其发病的主要诱因。其多以急性，亚急性起病。多数于日常活动状态时发病，如排便用力，抬举重物等体力劳动时，或情绪激动等时发病较多见，而因排尿诱发SAH之病例报道极少，因排尿致SAH再出血、脑疝形成造成死亡者尚无报道。我院收治1例SAH病人于排尿时起病，病程中又因排尿时诱发再次出血，致枕骨大孔疝形成，经抢救无效死亡。
1 病例资料
患者，男，55岁，患者于2004年5月19日晨起后去外排尿时，突然自觉头晕，头痛，颈部硬。经服中药及颈部按摩，对症治疗等好转。于发病第6日初诊为“脑膜炎”收住本院内二科。患者平素健康。其两个妹妹分别于47岁，50岁时死于“脑出血”。查体:意识清，语言流利。血压140/100mmHg，脉搏66次/min，呼吸22次/min，体温36℃。心、肺、腹检查无异常。颅神经检查正常，四肢肌力、肌张力正常。反侧膝腱反射活跃，反足反射减弱，无病理反射。颈强（+++），双侧克氏征阳性。脑脊液压力为250mmH 2 O确诊为SAH无疑。入院后给予常规降颅压，止血对症治疗，头痛减轻，病情好转。于入院后第4天即病程第10日，病人平卧位用力排尿，尿液尚未排出，呼吸突然停止，双瞳孔散大，继之心跳停止。经抢救无效死于枕骨大孔疝形成呼吸循环衰竭。
2 讨论
排尿诱发SAH多年来我院仅此1例。结合某杂志报道的6例 ［1］ 一并讨论。7例病人均为男性，年龄为35～63岁之间。其中1例尸检证实为大脑前动脉瘤破裂。7例均于睡眠中醒来欲去排尿时或排尿后发病。分析其特点，其一是男性病人占百分之百;其二是从睡眠中醒来;其三从平卧位变为直立位排尿。本病例的家族中出血性中风高发，估计有脑血管先天畸形家族史。睡眠时迷走神经兴奋性占优势，血压、心率处较低水平，血流较缓慢。病人因膀胱充盈而醒来，交感神经的兴奋性逐渐占优势，膀胱内交感神经细胞因过度充盈受激惹，反射性使交感神经兴奋性增高。交感神经的兴奋性经短时间后占据了统治地位，使血流加速，血压升高，心率增快。正常情况下，突然从平卧位站立时，虽然有重力对血液循环的影响，本应使血流大量积聚于下肢及内脏而致脑血循环不足，但由于机体的自身机能调节，通过一系列的代偿作用，如周围血管收缩，反射性心率加快，静脉张力增加，血浆中肾上腺素及去甲肾上腺素含量增加等等，从而使心肌收缩力加强，血压升高，使脑循环量增加，脑动、静脉血管充盈度增加。如果自身调节机能发生障碍，此时易发生起立低血压性晕厥。如果机体在短时间内急速进行调节，通过机体的各种代偿作用及交感、神经系统兴奋性突然升高，释放出大量肾上腺素及去甲肾上腺素，使病人血压从较低水平，突然变为较高水平，加之男性的生理特点，排尿时腹压增加明显，使颅内压也随之升高。以上诸因素使病人血压、颅内压在短时间内突然升高，血管壁破损发生血液渗溢现象，临床上表现为SAH。
SAH再出血多发生于起病后的1～3周，多于情绪激动而致血压突然上升时，或因头痛不能得到很好休息，或不习惯床上排便，或由于排便秘结患者焦虑而用力排便时，使血压突然升高时引起。因为SAH的首次出血后1～2周出血处虽已形成血凝块，但纤维蛋白溶解系统功能尚活跃，使血块发生溶解，以及此时破裂的动脉壁的修复尚未完成，因而易发生再出血。但排尿亦可致SAH的再出血，甚至可诱发脑疝形成，尚未能引起临床重视。SAH急性期病人需绝对卧床休息，由于病人不习惯床上排尿，加之平卧位排尿更加困难，需屏气用力同时增加胸内压及腹压。膀胱充盈，病人焦虑均可使交感神经兴奋性增强。以上诸因素均可使病人血压升高，颅内压升高，作用于破损尚未完全修复的血管壁，极易由破损处再次破裂出血。且再次出血量较大，使原已增高的颅内压再度增高，极易诱发脑疝，使死亡率升高。
综上所述，醒后立即直立位排尿在有脑畸形病变的人群中易诱发SAH的发生。为避免SAH的发生，从睡眠中醒来排尿时不要立即站立，要稍清醒片刻，以使机体的自身机能匀速缓慢调节，使植物神经系统的调节达到平衡。最好采取蹲位排尿，使外周血管阻力增加，防止血压下降及自身调节后的血压升高，减少血压搏动幅度。另外，为避免平卧位排尿诱发再出血，首先从护理角度给予高度重视。要指导病人排尿时克服焦躁情绪，缓慢用力，顺其自然，或采取腹部按摩，可取侧卧位排尿增加腹压可不明显，对颅内压影响不大，或轻轻扶起病人取坐位、半坐位以预防再出血。
参考文献
1 杨晓军.不典型蛛网膜下腔出血13例.中华实用内科杂志，1992，2（2）:50.
作者单位:158400黑龙江省虎林市人民医院内二科
（收稿日期:2004-09-29） （编辑晓 亮）