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【摘要】 通过68例胰头癌患者术前访视和术后随访，总结出手术室护士在配合胰头癌施行胰十二指肠联合门静脉切除手术中的工作重点。术前应和患者进行充分交流，手术物品准备齐全，术中器械护士应密切配合外科医生实施手术，严格无菌操作，防止肿瘤种植转移（无瘤手术），加强器械管理，防止器械遗留体腔，巡回护士协助麻醉医生注意黄疸患者术中皮肤的护理，密切关注手术进展，保持良好静脉通道，注意患者生命体征的改变，术后及时清洗器械，注意精密器械的保护，切除的胰腺肿瘤标本及时送病理检查。
关键词 胰腺癌 手术 配合
过去认为胰腺癌一旦侵犯门静脉（PV）或肠系膜上静脉（SMV）就应该放弃手术，这使得许多病人失去了根治的机会，事实上这类病人只要情况许可不仅仍可手术切除，而且可能会获得满意的疗效。但是由于胰腺位置及解剖的特殊性，尽管瘤体不大，但手术操作较复杂，风险大，加之大部分患者伴有重度黄疸，手术出血相对较多，手术时间较长，因此对术者的体力和毅力都有很大的挑战，同时对洗手护士和巡回护士的工作也提出了更高的要求。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1996年3月～2004年5月我院共施行胰十二指肠联合门静脉切除治疗胰头癌68例，其中男43例，女25例，年龄48～76岁，手术时间5～8h，平均6.5h。
1.2 主要手术步骤 在全麻加连续硬膜外麻醉下右上腹反L型切口进腹，常规探察腹腔内脏，直视下明确肿瘤大小，浸润程度和门静脉主干受侵犯情况，肿瘤与下腔静脉的关系，应用PMOD用刮吸法分别游离胰腺上下的PV和SMV，并预置阻断带。然后按正规胰十二指肠切除方法分别切断胆总管、胃远端、屈氏韧带以远的10cm的空肠。离断胰腺后结扎脾静脉。阻断PV和SMV，最后将肿瘤连同胰头十二指肠、胃窦及部分门静脉、部分空肠整块切除，移出标本后，即行PV端端吻合术，采用5-0prolene进行吻合，吻合完成打结之前，将钝针头置入吻合口，放松门静脉远端血管夹，排尽气泡。作结时应留一个“扩展环”（Growth Factor） ［1］ 。打结后开放门静脉。按child.s方式分别行捆绑式胰肠端侧吻合和胃肠吻合。胃肠吻合完毕前放置彭氏减压营养管（PSⅡ型）用以预防术后并发症和营养支持。胰周和胆肠吻合口处各放置引流管1根引出腹腔外。
2 术前准备
2.1 心理护理 术前1天访视患者，了解其心理状态，实施相应的心理护理。很多患者出现皮肤巩膜黄染，在与患者交谈时，注意表情自然，态度和蔼，语言亲切，让患者感觉到护理人员对他的关心和尊重，从而对护理人员产生信任。介绍手术、麻醉和注意事项以及以往手术成功病例，以消除患者的紧张情绪，使其在最佳心理状态下接受麻醉和手术。
2.2 物品准备
2.2.1 常规器械 胰十二指肠切除器械，血管吻合及胆道探查器械。
2.2.2 特殊器械 心脏剪刀，细短密氏钳，4-0可吸收无损伤缝线，5-0血管缝线、T型引流管，40℃左右热盐水，低渗冲洗用水等。
2.2.3 调节手术室温度在22～26℃，湿度在50%～60%，同时播放柔和的背景音乐。
3 麻醉配合
本组病例胰头腺体有重度黄疸且年龄偏大，在麻醉过程中，由于黄疸导致中枢神经系统的敏感性降低对心血管系统的影响，所以在诱导期和维持期之间麻醉用药量较正常人少 ［2］ 。有研究 ［3］ 发现梗阻性黄疸患者术中血压、心率也易于波动。尤其是术中收缩压小于90mmHg的时间高于正常患者，收缩压波动大于20mmHg的次数也多于正常患者，且与黄疸程度呈正相关。因此，巡回护士提高警惕，密切观察患者的病情变化。
4 静脉通道的选择
大多数的胰腺癌伴重症黄疸患者由于其营养不良，病程长，同时凝血功能常遭到破坏，患者的全身静脉不仅由于黄疸的出现而显现不清，而且静脉极其脆弱，极易在穿刺过程中破裂。因此笔者主张对胰腺癌患者静脉穿刺一律选用进口软管静脉留置针，型号合适。一旦穿刺成功，留置在静脉内的软管不易损伤静脉，从而确保整个手术过程中静脉通道畅通，保证输血输液。穿刺部位首选左上肢，综合考虑血管的弹性、粗细、离心脏距离及穿刺成功率等。
5 手术配合
5.1 手术体位 仰卧位腰背抬高30°，巡回护士在开腹后协助安装好自动拉钩，并确保患者身体的各部分不与金属接触。
5.2 术中观察 重度黄疸患者除密切观察血压、氧饱和度、心率外，还需密切观察尿量。由于患者病程长，营养不良、机体耐受力下降，手术时间较长时易出现温度下降，所以除控制恒定的室温外还需在患者的脚及外露的手臂中用单铺盖，必要时可加盖恒温毛毯。电刀电极板要贴在小腿肌肉丰富、无皮肤抓痕、远离心电图电极板处，既保证了高频电刀的安全使用，又避免对心电监护的干扰。
5.3 器械管理 由于手术所需器械种类多，可铺大无菌托 盘，将常规器械与特殊器械分开放置;在传递器械时准确、及时、快递快收;手术超过4h应加铺无菌单;使用无损伤缝线时要区分，缝血管用不可吸收缝线，胆道系统的组织用无损伤可吸收缝线缝合;精密器械应轻拿轻放，正确使用，如心脏剪刀及组织剪不可以用来剪线。
6 体会
6.1 严格执行无菌操作、无瘤技术（防止种植转移）;控制闲杂人员进出;输血输液时严格执行查对制度;准确执行医嘱，及时给予止血药物;密切观察病情变化，根据中心静脉压控制出入量;必要时可建立2条静脉通路，保证输血输液或使用升压药等。
6.2 加强术中器械管理 由于器械多而精密，要正确使用，轻拿轻放，有些精密器械在使用过程中要加以保护，手控氩气电刀手柄使用时应加无菌塑料套保护，防止血液渗入手柄影响其正常使用。清点器械要准确，及时记录添加物品。
6.3 防止器械遗留体腔 手术时间长、器械多，手术时间较长是发生术后感染的主要原因 ［4］ ，为尽量缩短手术时间，手术物品要准备齐全、正确，手术器械应置于便于取用之处。根据不同手术医生习惯予以相应配合 ［5］ ，手术配合过程应集中精力，防止走神，尤其是使用无损伤缝线较多时，更要注意清点缝针。
6.4 保证患者皮肤的完整性 在手术过程中避免拖拉患者身体，保证床单干燥，皮肤抓痕严重的患者，要注意防止发生感染，手术区以外的皮肤可涂药膏保护。电刀使用过程中，确保身体不与金属物体接触，以免引起电灼伤。
胰腺癌是一个难度大、时间长的外科手术。由于医疗队伍水平的层次不齐，有相关资料表明在手术过程中经常会出现外科失误 ［6］ ，如吻合口遗漏未缝、切口及周围组织未加保护引起感染、引流管选择不当或放置不准确等。因此，手术室护士在密切配合手术的同时，还要熟悉手术步骤，共同防止外科失误的发生。
参考文献
1 彭淑牖，彭承宏，吴育连，等.刮吸解剖法在背驮式肝移植中应用.中国实用外科杂志，2000，20（1）:52-53.
2 俞卫峰.麻醉与复苏新论，上海:第二军医大学出版社，2001，657.
3 MU YP，Peng SY.Experimental study on the relationship of bile acids and myocardium damage in obstructive jaundice.China Natl J New Gasˉtroenterol，1997，3（3）:174-176.
4 Lleinent JM，Hoffmann J，Cxai GM，et al.Postoperative infection in a double-dccupacy operating room.J Bone Joint Surg，1997，79（4）:503-513.
5 张耀明.参加英国可伸展股骨远段假体置换手术配合体会.中华护理杂志，2002，37（5）:397.
6 迟彦邦，詹新思.常见外科失误，重庆:科学技术文献出版社重庆分社，1996，418.
作者单位:1 250031山东济南解放军第456中心医院
2 250031济南军区总医院肝胆外科
（收稿日期:2004-07-11） （编辑海 天）