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【摘要】 目的 探讨家庭随访糖尿病患者遵医行为的效果并分析其原因。 方法 将住院139例患者在出院时分为试验组（77例），对照组（62例），试验组实行定期随访，对照组不采取任何措施。6个月后按事先设计的调查表所获结果分析遵医行为效果。 结果 试验组遵医行为明显优于对照组。 结论 家庭随访对糖尿病患者的院后康复提高生活质量有积极作用。
关键词 糖尿病 家庭随访 遵医行为
糖尿病是终身治疗性疾病，据报道我国目前约有3千万患者，且呈上升趋势 ［1］ 。病人出院后需长期在不同环境条件下实施自行服药治疗。能否按医嘱正确用药、定期复诊检查或准确的自测血（尿）糖指标，是否建立了良好的生活规律和饮食结构，直接关系到康复质量。病人在自行服药治疗中按医嘱指导下实施定时定量服药和自检，认真自我保健的过程为遵医行为 ［2］ 。
建立较规范的院后病人随访服务项目，预防不遵医行为的出现，对提高糖尿病患者院后康复减少并发症的发生有积极作用。近年来，我院做了探索性随访性治疗护理项目。有较好的效果，报告如下。
1 临床资料
2002年10月～2003年6月收治139例，男79例，女60例，年龄38～68岁，均为2型糖尿病，病程2～10年，其中2例并发酮症酸中毒，1例并发右小腿溃疡。按出院日期单日者77例为试验组，双日者62例为对照组。两组住院时治疗用药、饮食等均相同。试验组出院前详细向病人介绍了家庭随访的意义和健康教育，对照组则不予进行。两组病人均在出院前建立院后调查卡，分别记录了姓名、年龄、性别、入出院日期、职业、文化程度、家庭住址、联系人、家庭及联系人电话、住院期间用药、出院后用药（含剂量）、出院时检验结果、康复状态等相关内容。调查登记表中有一备注栏，专项记录病人对家庭随访的要求，如代购药品、自检 血糖试纸、注射器等，在下一次随访时认真检查，不可遗漏。
2 方法
2.1 随访时间 出院后两周随访1次，1个月以后每月随访1次。平时病人可随时用电话咨询，受理后详细解答并在2～3日电话回访征询病人是否满意或另有疑难，实施双向交流。
家庭随访重点是:病人用药是否正确，饮食习惯是否良好，康复程度是否理想，是否按时到院或自检。随访前事先与病人或亲属取得联系，随访中与病人及亲属要真诚交流，听取病人和亲属的要求和意见，着重了解在控制疾病方面的咨询，并给予认真的建议和指导。若疑有病人病情有进展或并发症，要及时告知病人或亲属及时到院就诊。
2.2 调查与评分 6个月后对两组病人按设计的调查项目内容逐项如实记录后进行评分，综合评分80分以上者为遵医行为良好，60～79分者为基本遵医，60分以下者为遵医不良。而能正确用药占60分，饮食习惯占25分。病人在院后6个月内自行到门诊复诊≥5次者为遵医行为良好，2～4次为基本遵医，<2次者为不良。登门随访是取得真实资料的可靠手段，调查时亦采取登门了解情况，帮助病人检查自己记录的治疗登记等。
3 结果
6个月后调查结果显示试验组自行门诊复诊≥5次者为34.2%（26/77），对照组为22.6%（12/62）。
表1 两组随访结果 （略）
表1中显示试验组各项良好率明显高于对照组，不良率低于对照组，说明有效的家庭随访对院后糖尿病病人的有计划的较规范的治疗有显著的积极作用。
4 讨论
开展家庭随访跟踪糖尿病人的院后治疗是积极的介入性主动医疗护理服务项目，制订院后治疗护理计划时，由主管医师和负责护士根据病人情况共同完成，院后首次随访医师与护士同行，以后以护士为主，每次随访后将病人情况如实记录并反馈给主管医师以便掌握情况和采取对策。
随访重点项目内容为了解病人正确用药情况进行监测和强调其重要性，掌握病人生活习惯和饮食状态的调整，观察病人康复质量和有否并发症征兆出现。
真诚地与病人和亲属沟通和交流，是帮助病人控制病情发展和延缓并发症发生的重要环节。谈话内容应围绕着正确服药和建立良好的生活饮食习惯的重要性为中心，目的是使病人及亲属充分了解这两项内容的关键作用，使亲属为病人的康复能尽可能的营造出良好的生活环境与条件，让病人身心切实的得到亲人们的关怀和温暖。
家庭随访是医疗护理工作向社会服务的延伸，是现代护理模式发展的一种新的动向。探索中还需不断完善，这项工作是护理观念变化向人文关怀方向所做的一种尝试，愿能取得更加令人欣慰的效果。
参考文献
1 丽凤，潘良玉，田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践.中华护理杂志，2001，36（4）:249-251.
2 王崇宪.护理社会学，北京:北京科学技术出版社，2001，53.
作者单位:610031中铁二局集团中心医院内三科
（收稿日期:2004-10-12） （编辑青 山）