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【摘要】 目的 报道髋关节表面置换治疗股骨头坏死早期随访结果，总结影响疗效的因素。 方法 自2000年12月～2004年5月，8例10髋FicatⅢ、Ⅳ期股骨头坏死患者进行了髋关节表面置换，平均年龄39岁（23～48岁），男5例，女3例。所有患者术前均有手术适应证。手术方法按照Amstutz和Nelson提出的标准方法进行，术后进行随访。 结果 平均随访3.1年（2～41月），无股骨颈骨折，无脱位，无感染。术前平均Harris评分30分，术后为90分，最后一次随访平均评分93分（89～98分）。评价:8髋优，1髋良，1髋差。1例髋臼假体周围发现有透亮带，1例因股骨头假体位置不佳已行翻修。 结论 髋关节表面置换术是治疗FicatⅢ、Ⅳ期股骨头缺血性坏死的有效方法，短期随访结果满意，需进一步长期随访。
【关键词】 髋关节表面置换 股骨头缺血性坏死 股骨头
The early results of surface replacement arthroplasty for the
avascular necrosis of femoral head
Qui Yuxing，Wang Yuji，Sun Junying，et al.
Department of Orthopedics，Changzhou Traditional Chinese Medical Hospital Affliated Hospital of Nanjing Traditional Chinese Medicine University，Changzhou231003.
【Abstract】 Objective To evaluate the early results of hip surface replacement for osteonecrosis and review the factors which affect the results.Methods From Dec2000to May2004，at our hospital，8patients（10hips）with Ficat stageⅢ，Ⅳosteonecrosis were treated with hip surface replacement，among them，5men and3women，with and average age of39years（range23～48years）.All the8patients had the indicatons for hip surface replacement.Stan-dard operation techqnique which was brought forth by Amstutz and Nelson was employed and all patients were follow-uped after operation.Results Patients were follow-uped for an average period for3.1year（2～41months）.There were no femoral neck fracture，no dislocation，on infection in all patients.The average Harris hip score improved signif-icantly from30to90，and the score was93in the latest follow-up.Based on Harris system，8hips were excellent，1hip good，and1hip fail.Bright strap existed around acetabular prosthesis in1hip and another hip has been revised because the prosthesis of femoral head was in incorrect situation.Conclusion We conclude that hip surface replace-ment is an effective solution to the problem of the patientwith Ficat stageⅢ，Ⅳosteonecrosis of the femoral head.The short-term results were satisfied and long-term follow-up was needed.
【Key words】 surface replacement femoral head osteonecrosis
股骨头缺血性坏死的治疗一直是骨科中尚未解决的难题。本病好发于30～50岁，早期症状轻微，X线变化不明显，易漏诊，导致失去早期治疗保留关节功能的良机。部分患者虽已明确诊断，但不愿接受早期简单的手术治疗，病理过程持续发展，股骨头发生塌陷，晚期股骨头明显变形，出现严重骨关节炎，治疗十分困难。全髋置换术治疗股骨头坏死远期疗效不肯定，且股骨头坏死多为年轻患者，日后须行翻修术，翻修时股骨侧难度较大。髋关节表面置换术不影响股骨侧翻修效果，因此对于股骨头坏死已出现塌陷的年轻患者选择这一手术较为适合。自2000年12月～2004年5月，我们对8例10髋股骨头坏死患者进行了髋关节表面置换，短期疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料 8例患者平均年龄39岁（23～48岁），男5例，女3例。病因:有常年酗酒史2例，激素应用史4例，病因不明2例。股骨头缺血性坏死按Ficat and Arlet分期，Ⅳ期7髋，Ⅲ期3髋。单侧置换6例，双侧置换2例。所有患者术前均不能正常参加工作学习，日常生活受到严重影响，有手术适应证。
1.2 手术方法 所有病人均采用后外侧切口，病人取侧卧位，先行髋臼假体置换，充分暴露髋臼，切除髋臼后缘所有可能阻碍股骨头脱位的骨赘，将其脱位。髋臼假体是半球形金属假体，假体大小术前须根据X线测量片确定，较所用的最大号髋臼磨削器大1～2mm，这样假体植入初期稳定性甚好。股骨假体的植入:所用股骨假体的型号应根据股骨颈直径决定，髋臼假体应与股骨假体相对应，在整个股骨头处理过程中不应破坏股骨颈皮质的完整性，以免导致股骨颈骨折。首先在股骨颈上安上股骨颈中心定位针，空心钻沿导针打入，用一圆柱形磨削器将股骨头磨削成一圆柱状，安上锯片切割导向器，用摆锯片切割导向器上面的股骨头骨质，再套上渐缩形扇面磨削器，磨削股骨头。用股骨头外形接触测量器检查磨削后的股骨头，如磨削后的股骨头上有囊性变，可用刮匙刮除，刷洗削磨好的股骨头擦干，在股骨假体内注入骨水泥，将股骨头假体小柄插入股骨颈中心孔，打入假体，使假体下缘正好与股骨头颈交界处吻合。复位、检查髋关节活动有无异常，逐层缝合。
1.3 随访与评价 进行临床与放射学随访时间为6周、3月、6月、9月、1年，此后半年1次。手术前后的髋关节功能按Harris ［1］ 标准评定，即优:90～100分;良:80～90分;尚可:70～79分;差:<70分。将Hungerford ［2］ 标准作为判断手术是否成功的标准，即Harris评分>80分定为成功，<80分定为失败。每一患者摄标准的双髋正位片，比较术后X线与随访X线片的变化，测量髋臼假体的移位用Massin ［3］ 等方法，测量骨盆倾斜及骨盆旋转的矫正情况，并观察髋臼与股骨头假体周围有无X线透亮带，用Charnley和Delee方法，按照髋臼三区描述臼透亮性。按Brooker ［4］ 分类评定异位骨化。
2 结果
平均随访3.1年（2～41月），无股骨颈骨折，无脱位，无感染。术前平均Harris评分30分（25～40分），术后为90分（65～98分），最近一次随访平均评分93分（89～98分）。评价:8髋优（典型病例见图1～2），1髋良，1髋差，优良率90%。放射线分析:在最近的随访中发现1例髋臼假体周围有透亮带，近段股骨无骨溶解或骨吸收。本组未发现异位骨化。有1例因手术技术原因致股骨假体位置不佳已行翻修。除1例失败外，其余术后均已恢复工作和学习。
图1 患者，女，48岁，双髋疼痛2年余，诊为:双侧股骨头坏死术前关节功能障碍 略
图2 患者，术后疼痛消失，关节功能恢复正常，目前已恢复正常生活与工作 略
3 讨论
股骨头坏死治疗方法有手术疗法和非手术疗法，但疗效都不尽如人意。Mont ［5］ 总结21篇819个髋关节非手术治疗结果，仅22.7%满意。手术治疗方法繁多，疗效不一。比较公认的有髓芯减压 ［6，7］ 、旋转截骨 ［8～10］ 、带血管 ［11～12］ 或不带血管的骨移植 ［13］ 、半关节表面置换 ［14～16］ 及全髋置换。1995年Stephen ［17］ 报道了114例髓芯减压术2～6.5年随访结果，患者年龄15～67岁，采用改良的Ficat分期，以没有再次手术，也没有影像学进展为成功标准。Ⅰ期32例59%成功。ⅡA期38例34%成功，ⅡB期25例4%成功，Ⅲ期19例没有1例成功。10例出现并发症。他认为髓芯减压术适用于FicatⅠ期患者，ⅡA期要仔细考虑，ⅡB期及Ⅲ期则要选择其他方法。Kevin ［18］ ，1999年的资料55髋，随访10年，认为髓芯减压术适用于Ⅰ期或ⅡA期硬化但不适用ⅡA期囊变患者。1992年Sugioka ［19］ 报道295髋、Ⅱ、Ⅲ期患者，粗隆间旋转截骨随访3～16年78%成功。Eyb和Tooke的经验却没有那样好 ［20，21］ 。1992年Yoo ［20］ 报道81髋带血管腓骨移植，5年随访评价74%极好，17%好，7%一般，不好仅占2%。
Mont ［5］ 认为当坏死发展到Ⅱ、Ⅲ期坏死面积超过30%或坏死角>200°，上述方法成功率不高。全髋置换术往往成为首选。股骨头缺血性坏死的全髋置换术效果较其他疾病如类风湿性关节炎、骨关节炎要差。远期效果不佳，很少超过25年使用寿命 ［22］ ，且翻修困难，翻修后失败率显著上升。
股骨头缺血性坏死好发于青壮年，如行人工股骨头、人工关节置换术，日后大部分病人须行翻修术。且部分病人首次行全髋置换术效果也不佳。另外，双侧股骨头坏死的病例很多，治疗更为困难。而髋关节表面置换具有如下优点:（1）最少的骨切除、能保留正常股骨载荷、避免了应力遮挡。（2）最大的本体感觉。（3）恢复了正常解剖、脱位率低。（4）手术创伤小、出血少、感染率低。（5）不影响日后股骨侧翻修效果。因此，保留股骨颈和部分股骨头的髋关节表面置换术作为过渡手术就十分引人注意。
有人认为表面置换的失败率高于传统的全髋关节置换术，Freeman ［23］ 等平均随访3.2年，有21%的失败率。Capel-lo ［24］ 等随访3年有15%失败。Amstutz ［25］ 报道造成髋表面置换失败的主要因素是:（1）适应证掌握不当，对骨质疏松及先天髋关节脱位的患者进行表面置换。（2）手术操作错误，切除骨质太多。（3）假体位置不良，假体处于内翻位或前倾角过大。（4）固定时未用骨水泥致固定强度不够，导致发生松动。由于注意了这些因素对手术的可能影响，Am-stutz ［25］ 报道的9例10髋中，5髋在平均11.2年后，没有松动或骨溶解并发症。本组1例患者失败原因为假体固定在内翻位致术后患者活动度受限。本组患者至今无1例因金属帽、骨水泥固定强度不够、出现新的骨坏死导致假体移位或松动。本组术后平均Harris评分90分，最近随访结果Harris评分93分，最近一次随访评分较术后评分高的原因是最近一次随访不包括已行翻修的1例病人。
对于股骨头坏死患者疗效，许多学者认为，全髋表面置换的疗效应与全髋置换术相当或更好。Kim ［26］ 等在对全髋表面置换术和传统全髋置换术治疗股骨头坏死的研究中发现两组疗效无明显差异，而后者的并发症更多。本组病例除1例失败外，其余均在术后恢复正常工作和学习，优良率90%。只要病例选择恰当，手术操作恰当，能够显著提高股骨头坏死的疗效，有效推迟全髋置换术的时间。
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作者单位:1 231003江苏省常州市中医医院（南京中医药大学附属医院）骨科
2 苏州大学附属第一医院骨科
（编辑青 山）