点击显示 收起
【摘要】 目的 探讨选择微创血肿清除术治疗颅内血肿的手术时机及适应证。 方法 对100例各种颅内血肿行颅骨钻孔置管引流，术中抽吸血肿，术后尿激酶灌洗治疗。 结果 创伤性颅内血肿40例，其中20例完全清除，10例大部分清除，5例改开颅血肿清除;治愈35例，死亡5例。自发性颅内血肿60例，其中20例完全清除，30例大部分清除，6例再出血;治愈56例，死亡4例。 结论 该术式对患者创伤小，操作简单，选择好适应证和手术时机，其临床疗效良好。
【关键词】 颅内血肿 颅脑损伤 脑出血 微创术 尿激酶
我院自1998年开展微创清除术治疗颅内血肿取得了良好的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组100例，男70例，女30例，年龄最小19岁，最大80岁。其中创伤性颅内血肿40例;急性硬膜外血肿10例，急性硬膜下血肿5例，急性脑内血肿8例，慢性硬膜下血肿17例;自发性颅内血肿60例;高血压脑出血50例，其中基底节区32例，丘脑18例，合并血肿破入脑室20例，脑动静脉畸形（AVMS）破裂出血10例，本组病例均由CT扫描确诊定位。
1.2 手术方法 （1）根据CT定位，利用立体定向技术以血肿中心为靶点，确定穿刺点。穿刺点选在血肿距头皮最近，无大血管或重要功能区处;（2）颅骨钻孔:在头皮行小切口，用骨锥直接锥孔;（3）将于穿刺针的硅管准确置于血肿中心;（4）抽吸血肿，临床实践证明，即使开颅手术，也无须将全部出血清除，因此，当出血灶不是过大，首次能吸除出血总量的60%～70%，颅内压及脑受压即可得到一定缓解，以免颅压波动过大，术中抽吸压力可根据血肿性状掌握，有些实验已计算出使用负压范围（<31.7kPa或0.2ATM）以保证安全 ［1］ ;（5）对血肿破入脑室者，可先吸除脑实质内出血，再根据出血量行脑室外引流，并可配合定期冲洗;（6）引流管注入0.9%NS5ml+尿激酶3～5万U，夹管3h，每天重复2～3次，促进血肿溶解引流。
1.3 术后处理 （1）不论外伤性或高血压脑出血，均控制血压在160/95mmHg以下;（2）推注冲洗液或液化剂时施力不宜过猛，且排气速度不宜过快;（3）注意观察胃液性状和大便情况预防应激性溃疡;（4）加强护理，防治坠入性肺炎和褥疮;（5）尽量减少使用肾毒性药物以防肾功能衰竭。
2 结果
2.1 治疗效果 本组40例创伤性颅内血肿，5例改用开颅血肿清除术，10例大部分被清除，20例完全被清除;痊愈35例，死亡5例，其中2例死于器官功能衰竭，3例死于严重原发脑损伤。50例高血压脑出血的血肿清除率达90%以上，6例发生再出血;治愈好转45例，死亡4例，主要死于严重并发症，植物生存1例，家属放弃治疗。8例AVMS出血经微创引流血肿被清除，2例再出血死亡。
2.2 随访 创伤性颅内血肿35例，日常活动（ADL）均Ⅰ级，高血压脑出血46例中ADLⅠ级30例，ADLⅡ级10例，ADLⅢ级6例。AVMS患者8例，ADL均Ⅰ级。
3 讨论
颅内血肿是临床上常见病多发病之一，传统的开颅手术多需在全麻下进行，手术时间长，对患者的再次损伤大，危险性高，住院时间长，且适应证局限，病死率、残废率都较高，传统的手术方法病死率为20%～80%，存活者能达到自理的仅占33.75% ［2］ 。微创颅内血肿清除术的应用，为颅内血肿的治疗开辟了新的途径。
3.1 手术适应证和禁忌证 外伤性颅内血肿微创治疗适应证:（1）急性硬膜外血肿，如果出血量超过30ml且伴有不同程度的脑挫裂伤，不适合微创治疗，因硬膜外血肿初期，血肿呈血凝块状，很难抽吸清除，且抽吸很可能引发硬脑膜血管再出血，但硬膜外血肿20ml左右，不伴有脑挫裂伤，且出血3天以上者可穿刺治疗，因为此时出血血管稳定，且有时间进行液化治疗;（2）急性硬膜下血肿，宜慎用微创治疗，尤其合并脑挫裂伤者应积极开颅手术治疗，因急性硬膜下血肿呈新月形，分布在同部脑表面，血肿薄而广泛，穿刺抽吸，液化范围局限，血肿清除不彻底，尤其伴有脑挫裂伤者易发展为脑疝，甚至死亡;（3）脑内血肿，对不伴有明显脑挫裂伤出血且脑水肿不明显的可行穿刺，但脑内血肿散在，未形成一处大血肿，且有严重脑挫裂伤者不宜用穿刺治疗;（4）慢性硬膜下血肿因其液性成份较多，采用微创术清除，可快捷有效地清除血肿。我们对于高血压脑出血皮层下出血>30ml，壳出血>20ml，丘脑出血>10ml，均考虑手术治疗。在手术时，对脑实质出血量小于40ml，可一次性吸除。对年龄过大合并多脏器功能衰竭者应慎用，动脉瘤或脑血管畸形所致出血散在者不宜应用，对出血迅猛迅速进入深昏迷并脑疝者手术价值不大。
3.2 手术时机 脑内小的血管分支破裂后一般在20～30min出血基本自行停止，kanno对脑出血患者连续CT观察，很少发现6h后血肿再有增长，说明脑出血患者一般在6h以内出血容易停止 ［3］ ，但也可因患者咳嗽、紧张动作等使血肿扩大，6～7h后开始出现周围组织水肿，24～48h为脑水肿发展最高时期，脑疝常发生，我们认为对高血压脑出血患者，手术最好在发病后6～7h（超早期）内进行，较早清除血肿，可迅速解除脑组织受压，使继发脑水肿，脑缺氧大大减轻，从而有效地保护神经功能，提高生存质量。我们体会到对于有适应证的急性创伤性颅内血肿患者实施治疗时间为发病后6～24h为宜。早期因破裂血管闭合不牢，易致再出血（据文献报道术后再出血率为10%～15%，CT动态观察发现出血6h后很少见到）伤后24～72h为脑水肿高峰期，脑缺氧，肺部感染等并发症的出现，在继发性脑实质损伤前清除血肿，可获得较好的机能恢复，对于早期发生脑疝的急进型脑出血应立即进行手术。
4 优点
（1）微创性颅内血肿清除术安全、有效，有利于高龄危重患者的抢救;（2）操作简便、价廉，不受场合和设备限制，尤其适用于基层医院;（3）穿刺本身对脑损伤轻微，有利于神经功能的恢复。
参考文献
1 王忠诚.神经外科学，武汉:湖北科学技术出版社，1998，1:688.
2 刘永胜，梁景荣，黄峰.80例脑出血外科治疗近期疗效分析.中风与神经疾病杂志，1996，13:184.
3 刘兴波.超早期钻孔溶解血肿治疗高血压脑出血.中风与神经疾病杂志，1992，9（2）:104.
作者单位:516300广东省惠东县人民医院神经外科
（编辑若 木）