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利凡诺羊膜腔内注药是长期以来应用于中孕引产的一种可靠、有效、安全简单的常用方法。我院产科将米非司酮与利凡诺联合应用于中孕引产，与单用利凡诺引产比较具有良好的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源 随即抽取自2001年1月～2003年12月在我院产科要求引产的健康妇女198例，妊娠16～27周，其中110例为口服米非司酮及利凡诺羊膜腔内注药联合应用做为观察组，另外88例单用利凡诺羊膜内注药作为对照组。
1.2 方法 孕妇入院后常规查体，做必要的辅助检查:血、尿常规，凝血功能，肝肾功能，对患有肾上腺皮质疾病、糖尿病、甾体肿瘤、血液系统疾病、肝肾疾病以及全身性疾病的急性期禁用。羊膜腔内注药前B超检查宫内胎儿及附属物，选择最佳穿刺点，穿刺不得超过两次，必要时可在B超指示下操作。
观察组:空腹口服米非司酮100mg，12h后重复给药，总量200mg。第二次服药12h后行羊膜腔内注入利凡诺100mg。对照组:直接行羊膜腔内利凡诺100mg注入。观察方法:羊膜腔内注药后观察记录自注药至发动宫缩和由宫缩开始到胎儿娩出时间以及胎盘排出时间，胎盘娩出后检查胎盘胎膜完整性，记录胎儿娩出后至产后2h内阴道出血量，检查软产道有无损伤。两组中如有注药72h无宫缩且无异常情况者，行第二次羊膜腔穿刺给药，如48h不能完成分娩者可考虑静滴催产素。
2 结果
2.1 两组中均一次穿刺注药引产成功，对照组中有5例出现宫缩乏力，给予静滴催产素加强宫缩引产成功。
2.2 两组宫腔注药至宫缩开始时间（t 1 ），由宫缩开始到胎儿娩出时间（t 2 ），胎盘排出时间（t 3 ），总引产时间（t 总 ），见表1。
表1 两组孕妇引产时间比较略
2.3 两组孕妇胎盘胎膜残留，阴道出血量（产后2h内）以及软产道裂伤情况比较，见表2。
表2 两组孕妇产后并发症出现情况比较 （略）
3 讨论
3.1 分娩动因主要是由于妊娠末期内分泌变化，神经介质的释放以及机械性刺激促使子宫下段的形成及成熟。成熟的子宫下段及宫颈受宫腔内压力而被迫扩张，继发前列腺素及缩宫素释放，子宫肌层收缩，分娩发动 ［1］ 。上述过程是缓慢的，一般是同胎儿的发育及成熟过程相同步。中期妊娠的胎儿发育尚未成熟，妊娠的终止必须辅以外界因素促使产生有效宫缩、宫颈软化、宫口扩张，只有具备了这样的综合条件才能为胎儿及附属物提供良好的排出通路。
3.2 利凡诺是丫啶类药物中常用制剂之一，注射用水稀释后羊膜腔内注射用于中期妊娠引产具有安全简单、效果良好、引产成功率高的优点。但其引起的宫缩不是自发宫缩，而中期妊娠也不具备良好的宫颈成熟度，根据分娩动力学原理，在最佳子宫收缩状态下，宫颈成熟及扩张程度决定了产程长短。在本文对照组与观察组孕妇资料中显示，由于持续强烈的宫缩作用于未成熟的宫颈，一方面，造成产程时间延长（P<0.05），胎盘、胎膜残留率增高（P<0.01），以及阴道出血量增多（P<0.01）;另一方面，由于宫口未充分扩张，胎儿及附属物强行娩出，造成宫颈的裂伤。本文对照组中发生软产道裂伤3例均为初产妇，其中1例宫颈环状裂伤为产后检查产道时发现，另2例由于宫颈口未充分扩张，胎儿经后穹隆娩出，在产程中已发现宫颈扩张异常，虽经缓解宫缩、促宫颈软化处理，最终亦未能避免产道裂伤。由以上临床可以看出，引产成功与否和宫颈成熟度密切相关，若宫颈不成熟或成熟不全则引产效果差，发动宫缩后产程亦较长，并发症较多。相反宫颈已成熟则引产易获成功，且产程亦较短，并发症较少。有人甚至把宫颈不成熟视为引产的禁忌，需事先设法促宫颈成熟 ［2］ 。
3.3 米非司酮是一种合成的抗孕激素和抗皮质激素类药，口服后吸收迅速，半衰期长约25～30h，米非司酮与孕酮竞争结合其受体，使体内孕酮水平下降，蜕膜出血剥脱，与绒毛膜分离，胚胎游离排出。米非司酮通过影响妊娠蜕膜组织中前列腺素的代谢，促使内源性前列腺素释放，使宫颈的胶原纤维降解而发生溶解，使宫颈软化、扩张（即宫颈成熟），类似于自然分娩生理过程的宫颈形态变化 ［3］ 。有了宫颈的成熟就有了分娩的启动，再行羊膜腔内注入利凡诺刺激宫缩，从而有了宫颈成熟与有效宫缩的协调，使引产时间明显缩短于单用利凡诺（P<0.05），引产并发症的发生率明显小于对照组（P<0.01）。对于瘢痕子宫的中期引产，米非司酮配伍利凡诺更是最佳的选择。临床为减少引产并发症的发生，胎儿、胎盘娩出后常规检查软产道，宫颈注射催产素20U，并常规行清宫术，防止胎盘胎膜残留，减少阴道出血量及阴道出血时间，同时减少感染的发生机会。
参考文献
1 王若楷，李法升，刘长青主编.现代分娩学，北京:人民卫生出版社，1999，26.
2 王德智.催产素引产与催产的方法及注意事项.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）:264.
3 王晨虹.米非司酮在引产中的应用.中国实用妇科与产科杂志，2002，18（5）:267.
作者单位:461000河南省许昌市公疗医院妇产科
（编辑黄 杰）