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【摘要】 高血压脑出血易损伤下丘脑，出现许多并发症。微创术可以行脑室引流和清除血肿，降低颅压，使患者生命体征趋于平稳，为以后治疗应激性溃疡、尿崩、高热等并发症赢得了时间，从而使患者得到很好的救治和康复。
【关键词】 脑出血 下丘脑障碍 微创 应激性溃疡 尿崩
1 资料与方法
1.1 一般资料 年龄:最大87岁，最小53岁。性别:男10例，女6例。出血部位:左右基底节破入脑室11例;丘脑出血破入脑室1例;单纯基底节出血1例;脑室出血2例;其他部位出血1例。出血量:最多200ml，最少25ml。住院天数:最长100天，最短20余小时。
1.2 下丘脑障碍表现 应激性溃疡13例;尿崩7例;高热（39.0℃以上）9例。
1.3 微创方法 其方法是应用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针，借电钻动力驱动钻颅进入血肿，快速建立起清除血肿的硬通道，并用针形血肿粉碎器将生化酶（尿激酶，肝素，透明质酸酶等几种药配制成血肿液化剂）均匀地喷射到血肿各个部位，降解固态血肿，快速融碎固态血肿，引流清除血肿。这种方法安全、可靠，不附加任何损伤，便捷、易行，故名微创术。
目前血肿定位多利用颅骨表面解剖及有关颅脑结构的颅表投影相关知识，在CT片提示下较准确地穿刺、液化、抽吸、引流，达到治疗的目的。
2 结果
我科收治的各种类型高血压脑出血病人中有16例出现了下丘脑障碍，其中治愈好转10例，病情恶化自动出院4例，死亡2例。
3 典型病例
既往高血压脑出血一旦破入脑室，临床死亡率极高，如果再出现下丘脑损伤，无疑是雪上加霜，治愈率极低。多数患者家属放弃治疗，自临床应用微创、穿刺碎吸术后，病人家属一听只在头上钻一个眼，认为损伤不大，抱着试试看的心情接受治疗。而我科收治16例出现下丘脑损伤病人进行微创术治疗后，出现了不可想象的奇迹般恢复，下面介绍2例典型病例。例1:女，77岁，右基底节出血破入脑室，量约150ml，发病55h后（一家医院告知病人家属，没有治疗价值），病人回家，家人准备“后事”。经人介绍抱着试试看的心情来我院诊治，急诊行右侧脑室前角穿刺引流术，血肿腔穿刺碎吸术。住院前已出现肺部严重感染、应激性溃疡，住院后立即给予气管切开及下胃管鼻饲、输液等治疗。病情逐渐平稳并开始好转。术后第2天复查头颅CT示血肿明显减少，随即拔除血肿腔碎吸针。脑室碎吸针于术后第6天拔除。患者于治疗中又出现多尿，每日约5000ml，给予抗尿崩治疗好转。患者于30天后清醒，可与人交谈，出院时右侧肢体肌力Ⅲ级，左侧Ⅱ级，病理征（-）。例2:男，63岁，右基底节出血破入脑室，量约200ml，度昏迷由他院转我科，后给予两枚穿刺针穿刺，一枚穿入血肿腔，另一枚穿刺右侧脑室前角，术中共引流出陈旧血约60ml，因肺部感染重、痰多而行气管切开术，与此同时出现应激性溃疡、肾功能衰竭，后尿量猛增，每日约6000ml以上，出现尿崩，应用质子泵抑制剂。下胃管，注入云南白药等，为保护肾功能不用甘露醇，而用“甘油果糖”和大剂量“速尿”等，这样颅压降低，应激性溃疡得到有效控制，肾功能恢复，病情得到控制，并趋于稳定。术后7天、11天，分别拔除脑室及血肿腔穿刺针。复查头颅CT，血肿基本清除彻底。通过精心护理，于2个月后完全清醒。出院时、记忆力、理解力、计算力、定向力等均正常，左侧肢体肌力达Ⅲ级。
4 讨论
高血压脑出血的治疗是临床棘手问题，本病多为年老患者，出血又好发于脑深部基底节区，该区包括内囊、壳核、屏状核、外囊、丘脑等多处，是脑重要功能区，出血量多，一般保守治疗效果欠佳;开颅手术清除血肿，病人年老又难以忍受，术后并发症多，效果也不理想，且多数不被患者家属接受。基底节区出血量大，极易破入脑室，脑室一旦铸型，直接影响脑脊液循环，而直接或间接造成下丘脑损伤，此时多数病人已出现脑疝，处于昏迷状态，危及生命。而下丘脑损伤症状多数以“应激性溃疡、尿崩、高热”为主。而这些症状极难处理。
丘脑下部是植物神经系统的皮质下中枢，调节交感和副交感神经活动，其所属部分包括视交叉、漏斗、灰结节和乳头体，构成第三脑室底部和侧壁。其内部有管体温、水、盐、糖、脂肪等代谢的神经核，其借垂体柄与垂体相连，另与边缘系统、网状结构及其它脑部形成错综复杂的联系。概括地说:下丘脑与内分泌、热量平衡、渗透压调节、体温调节、自主神经的平衡、醒觉和睡眠、感情和行为、记忆与躯体运动等功能有关。
脑出血直接或间接损伤下丘脑。脑出血后，出血周围脑水肿，出血破入脑室铸型，中脑导水管受压、受阻，造成脑脊液循环障碍，导致颅内压急骤上升，侧脑室、三脑室扩大，膨胀，从而压迫、刺激下视丘。而视丘下部又在蝶鞍后床突处受压，导致出现下视丘一系列障碍，最早表现多为嗜睡、昏迷加深，继之血糖升高，出现尿糖、呃逆、消化道出血，呕吐咖啡样物，大便呈柏油样或鲜血便。尿崩也随之产生，随后高热或体温不升，呼吸循环异常，病人出现危象。
（1）消化道出血:消化道出血经胃镜证实，系消化道产生溃疡、糜烂，此种溃疡被称为“神经性溃疡”，亦称“应激性溃疡”。其出血机制可能是脑出血后颅内压急骤增高刺激了视丘下部的副交感神经，迷走神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多，胃肠平滑肌发生痉挛性收缩，胃壁上血管受压迫，静脉回流障碍，毛细血管出血，另外血管管壁缺氧，通透性增强。胃酸分泌增多，产生溃疡、糜烂、出血。
消化道出血采用综合治疗:止血剂以局部止血药，凝血酶好;止酸剂用质子泵抑制剂、以洛赛克效果明显;保护胃粘膜、收缩胃黏膜血管可鼻饲氢氧化铝凝胶、得乐，鼻饲冰牛奶、冰水等，如出血多，可输血;必要时经胃镜电凝，或行胃部手术。
这里特别提出的是许多下丘脑障碍病人出现难以控制的呃逆，即膈肌痉挛，经临床仔细观察及下胃管抽吸，发现呃逆是消化道出血的先兆，一般呃逆12～36h后出现消化道出血。出血停止，呃逆亦减轻停止。
（2）尿崩:损坏下丘脑可致烦渴与多尿，与水的摄入与排出有关。有报道认为系垂体柄内视上核垂体束受损所致。下视丘损伤后，尿崩出现。尿量多在4000ml/日以上，最多可达1万ml。一般不好控制，可采用药物治疗，过去是皮下，肌肉注射垂体后叶素、口服双氢克尿塞。现在可用尿崩停（垂体后叶粉鼻吸入剂），从鼻孔吸入。长效尿崩停又称鞣酸加压素注射液，每支5ml，可以0.3ml开始注射，至1ml注射，肌注部位宜深。
（3）高热:体温调节中枢位于丘脑下部，前核群（屏状核，视前核）为散热中枢，借皮肤血管扩张和汗腺分泌防止体温过高。此区损坏丧失散热能力而出现高热。后核群（乳头体背侧）为产热中枢，靠肌肉紧张，寒战和皮肤血管收缩产热，防止体温过低，此区损伤体温不升。
临床出现高热及体温上升，均提示下丘脑损伤，病情重，预后不好。患者出现高热或体温不升，临床处理很困难，降温降不下，升温升不了。临床只能用物理降温，置冰袋、戴冰帽，铺降温毯、鼻饲冰水、酒精擦浴、电风扇吹等。物治疗多用肌注退烧针，有一病人高热不退，用“奎宁”针后才下降。亦可用中药汤剂鼻饲或成药溶化鼻饲，如安宫牛黄丸等。
（4）护理:对出现下视丘脑障碍脑出血病人微创后护理极为重要，因为该类病人都有不同程度的意识障碍，观察瞳孔大小，光反应、肢体活动、语言反射等，对病人意识情况有无加重或改善很重要。这类病人又往往合并高心病或冠心病，更应配合心电图，监护仪严密观察。高血压脑出血病人由于持续昏迷，呼吸道分泌物增多，而咳嗽反射减弱或消失，影响痰液排出，易发生呼吸道梗阻，而呼吸道梗阻又加重脑缺氧，血压升高引起再出血，因此这类病人多在术后气管切开，这样又涉及到气管切开护理，如煮套管、滴药、雾化吸入保持呼吸道湿化，定时吸痰，吸痰要完全彻底。
出现应激性溃疡下胃管给药，定时、定量。随时抽样观察胃液颜色深、浅，量多少或送化验掌握出血情况，还可鼻饲流食。防止褥疮发生和发展，按时给病人翻身、按摩、灯烤。下尿管记出入量，观察尿颜色，随时送检，时间长还应进行膀胱冲洗及训练自主膀胱。
总之，高血压脑出血引起下丘脑障碍的患者并发症多，临床治疗护理需下气力。一般经上述治疗护理后，患者基本上得到治愈。
参考文献
1 孟家眉，执笔.对脑卒中临床研究工作的建议，中华神经精神科杂志，1988，21（1）:57.
2 陈牺光.高血压脑出血立体定向穿刺吸引.大连医学院学报，1991，12（2）:56.
3 陈恒年.超早期脑出血血肿碎吸引流术治疗高血压脑出血.中华神经外科杂志，1993，9:38.
（编辑清 泉）
作者单位:037006山西省大同市第五人民医院神经外科
山西省大同市基建医院神经外科