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患者，60岁，女，入院前8日开始不明原因出现少尿，每次尿量50ml左右，每日1～2次，伴恶心，间有呕吐少许胃内容物，非喷射性，干咳无痰，气促，全身浮肿，无胸痛、胸骨后压榨感，无畏寒发热，无皮疹，无关节肿痛，无肉眼血尿，无盗汗咯血，无腹痛腹泻。至当地医院诊断为“急性肾衰”，经“多巴胺、速尿”等药物治疗效果不佳，遂转入我院继续治疗。既往有“高血压”病史10余年，自服“阿司匹林”、“尼群地平”等药，血压控制理想。
入院查体:体温36.5℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血压90/60mmHg，体重:81kg。神清语明，查体合作。皮肤湿冷，无黄染、出血点，全身浅表淋巴结不肿大。肺部检查无明显异常。心界叩诊左下扩大，心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹稍膨隆，未见胃肠型蠕动波，无压痛，肝、脾肋下未触及，左肾区轻叩痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。两下肢轻度水肿，无杵状指（趾）。神经系统检查未见异常。
辅助检查:血常规WBC13.2×10 9 /L，中性88%，淋巴11%。其余正常。尿常规:PRO（+），WBC5-10/HP。尿比重1.030。血生化检查:ALT53IU/L，AST42IU/L，BUN23.4mmol/L，GLU7.9mmol/L，Cr309μmol/L，UA556μmol/L，CO 2 CP18mmol/L，电解质、血脂、白球蛋白，胆红素、各项肌酶正常。ESR17mm/第1h，ASO<500U，CRP阳性;Tb-Ab弱阳性;ANA:（-），CEA（-），AFP（-）。血培养（-）。胸水:Rivalta（++），RBC670000/μl，WBC1600/μl，分类:淋巴细胞0.19，组织细胞0.26，中性分叶核细胞0.28，间皮细胞0.27。血气分析:pH7.42，pCO 2 3.3kPa，pO 2 9.1kPa，HCO 3 19.2mmol/L，BE-7.8mmol/L，SaO 2 94.3%。
胸片:心影增大，右上肺2cm×1.8cm大小结节影，边缘欠清，性质待定。胸部CT:右上肺尖后段见结节状密度增高影，边缘模糊，有分叶征，其内见点状钙化影，考虑结核或肿瘤;双侧胸腔积液;心包积液;纵隔未见肿大淋巴结。心电图:窦性心动过速，ST-T段改变。腹部B超:肝脏增大，肋下可探及，形态正常，肝静脉系统扩张，左、中、右肝静脉内径分别为11、12、12mm。胆囊、脾、双肾未见异常;腹腔积液。心脏彩超:心包腔大量积液;心脏各房室内径稍变小，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣开放关闭正常，未见返流。患者于2004年5月20日上午行肺活检，下午行心包穿刺，抽出血性不凝液体20ml送检，行心包穿刺半小时后患者感胸闷、气促，呼吸困难，咯少许血性泡沫痰。血压升至200/100mmHg，强迫坐位，双肺密布干湿哮鸣音，心率125次/min，律齐。考虑为急性心力衰竭，予紧急处理后症状缓解。5月21日解小便800ml（一直未行血透），当日病理回报:（1）肺腺癌;（2）心包积液中发现腺癌细胞，考虑为肺癌纵隔转移。后患者及家属放弃治疗，于出院后36天死亡。
讨论:以少尿为主要症状的晚期肺癌，少尿前无任何癌性表现。临床极为少见，而本病以急性少尿入院，检查提示肺部肿块，肝大，胸腔、腹腔、心包积液，似乎病变累及多个脏器，但实际上可以用肺癌纵隔、心包转移、心包积液来解释所有症状，心包腔积液造成心脏舒张末期充盈不足，舒张末期房室压力增高，外周循环血液回心受阻，腔静脉压力增高导致肝淤血肿大，胸、腹腔积液。而回心血量减少引起心脏低排，肾脏灌注不足，从而引起肾前性少尿，故以少尿为主要症状入院治疗。当行心包穿刺放液后，由于心脏外周压力减轻而导致心室舒张末期容积增加和舒张末期压力降低，回心血量短时间内大量增加诱发急性心力衰竭，控制心衰及纠正心脏低排后，肾脏得到充足的血液灌注，故第2日少尿症状即消失。而肺癌正是导致心包积液的原发病。本病例提示，疾病的复杂性迫使医务工作者要尽可能地深化知识，考虑全面，也说明疾病的临床症状与体征的多样性和复杂性，临床工作者在诊疗疾病的过程中不能掉以轻心，麻痹大意。
（编辑子 萱）
作者单位:421002湖南衡阳解放军第169医院