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【摘要】 目的 探讨消化性溃疡急性穿孔的临床特点。 方法 回顾性分析24年间该院收治的消化性溃疡穿孔775例临床资料。 结果 手术治疗697例，其中胃大部分切除术525例，穿孔修补术166例，胃溃疡穿孔局部切除修补术6例，其中死亡9例（1.3%）。 结论 消化性溃疡急性穿孔在诊治过程中，应充分做好术前准备，争取尽早手术，合理地选择手术方式，能减少术后并发症和合并症，提高治愈率。
【关键词】 溃疡穿孔 尽早手术 术式选择
胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的外科危重病，其病情发展快，极易发生严重并发症，若不及时诊治和延误手术，极易发生临床死亡。我院于1980年1月～2004年10月收治消化性溃疡急性穿孔775例，现就其临床特点及诊治分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男691例，女84例，男:女为8.2:1。年龄最大者82岁，年龄最小者14岁。其中20岁以下17例（占2.2%），21～39岁202例（占26%），39～59岁354例（占45.7%），60～70岁165例（占21.3%），70岁以上37例（占4.8%）。
1.2 治疗情况 全组775例，非手术治疗78例，697例手术，术中证实十二指肠溃疡穿孔573例，胃溃疡穿孔77例，胃溃疡恶变穿孔34例，其余13例记载不清，十二指肠溃疡穿孔与胃溃疡穿孔之比为5.2:1。
1.3 穿孔至手术时间 本组病例穿孔至手术时间6h内者158例（占22.6%），7～12h者192例（占27.5%），13～24h者198例（占28.4%），25～48h者96例（占13.8%），48h以上53例（占7.6%）。
1.4 临床表现 全组有溃疡病史患者694例，病程6个月～20年。其中5年以上病史有531例，无病史者61例（5.3%），全组病人均有不同程度的上腹或剑突下疼痛，术前并发休克者43例，腹部透视661例中有膈下游离气体592例，腹腔穿刺646例中阳性515例。
1.5 手术方法 全组手术治疗697例，单纯穿孔修补166例，胃大部切除525例，胃溃疡穿孔局部切除修补6例。
1.6 术后并发症及病死率 全组697例手术，术后并发肺部感染7例，膈下感染2例，膈下脓肿1例，切口感染5例，切口裂开2例，单纯修补后漏3例，十二指肠残端漏2例，粘连性肠梗阻3例，输入袢梗阻2例，术后上消化道出血4例。全组行单纯穿孔修补术166例中死亡6例（占3.6%），其中死于中毒性休克3例;1例单纯修补后漏，再次修补术后死于中毒性休克;1例并发急性心肌梗死死亡，1例并发上消化道大出血休克死亡。行胃大部分切除525例中死亡3例（占0.57%），其中1例术后死于中毒性休克;1例术后吻合口漏，再次手术后并发感染，全身衰竭死亡;1例术后第5天并发上消化道大出血、出血性休克死亡。
2 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔手术治疗常见的方法，为单纯穿孔修补术和胃大部分切除术。本组手术治疗697例，行单纯修补术166例，术后死亡6例（3.6%），行胃大部切除术525例，术后死亡3例（占0.57%），资料说明胃大部切除术对消化性溃疡穿孔的治疗是可靠治疗方法，尽量的缩短穿孔至手术的时间是减少术后并发症和病死率、提高治疗率的关键。短期有效的术前准备及防止并发症发生是手术治疗安全的保证，术前准备中应尽快纠正病人普遍存在的水电解质的失衡和抗生素的应用，创立争取尽早手术时机。
胃肠减压是消化性溃疡穿孔治疗的重要手段，一旦诊断成立或高度怀疑时，留置鼻胃管能尽快引流和吸引出胃内容物，减轻胃的压力和负担，减少了胃肠内容物继续的漏入腹腔，加重腹膜炎等并发症。在非手术治疗胃十二指肠穿孔中，胃肠减压是其治疗的关键。
非手术治疗:本组非手术治疗78例（占9.9%）。我们认为应掌握以下几点:穿孔时间一般在6h以内;溃疡病史不典型，不存在合并出血;无存在梗阻及无怀疑恶变者;腹膜炎局限于上腹部或右上腹、腹胀、肠鸣音存在，全身一般情况良好者。在非手术治疗期间，应密切观察患者的全身情况及腹部情况变化，如腹膜炎症状在治疗后6h内无好转或者加重者，应立即进行手术治疗。由于非手术治疗的缺点是不能去除已漏入腹腔内的污染物，存在了治愈后有可 能发生肠粘连的隐患。因此，非手术治疗对有较长溃疡病史者，穿孔时间超过6h，腹膜炎较严重者，年龄在30～65岁之间，仍应主张手术治疗较为稳妥。
手术治疗消化性溃疡病，有人主张行迷走神经干切除加幽门成形术 ［1］ 。有学者提出，高选迷切断加穿孔缝合是最佳的术式，因为后者不发生胃大部切除并发症，比前者溃疡复发率和再手术率均低 ［2］ 。目前国内大部分主张在严格掌握病情适应证，视病人的耐受性，在保证病人安全的原则上，应积极争取行胃大部分切除术。我们认为有以下病情的消化性溃疡穿孔应积极主动创造机会，争取胃大部分切除:（1）有多年的溃疡反复发作史且逐渐加重症状者;（2）曾有出血史者;（3）复合性溃疡或多发性溃疡者;（4）急性穿孔有并发出血者;（5）幽门已疤痕形成狭窄或穿孔修补后有可能形成幽门狭窄的可能者;（6）胃溃疡穿孔、特别是溃疡恶变者。在一般情况较好和无严重的心肺肾等重要器官并发病，根据手术探查所见的腹腔胃内容物漏出的污染和腹液情况、性质等因素，穿孔至就医的时间和年龄，认真综合分析的选择胃大部切除术。
本组行胃大部切除术525例中，死亡3例（占0.57%），死亡率低于穿孔修补术。其中221例患者穿孔时间超过12h行胃大部分切除，有1例术后死于中毒性休克，1例吻合口漏再次手术后并发感染，全身衰竭死亡;穿孔时间在24h内，本组行胃大部切除185例，除1例术后死于中毒性休克外，其余均治愈。超过24h行胃大部切除27例，除1例并发上消化道出血死亡外，其余均治愈。我们认为胃十二指肠穿孔的病人若一般情况良好无严重并发症，腹腔污染不严重、组织炎症水肿不严重者即使穿孔至入院治疗时间超过24h者，应积极争取胃大部切除术。
胃十二指肠溃疡穿孔修补术，手术创伤较轻，仍然是治疗急性穿孔的主要手段。穿孔缝合后经一段时期内科治疗的1/3病人溃疡可能愈合，症状基本消失 ［3］ 。本组行溃疡穿孔修补术166例。6例并发症死亡（3.6%）。我们认为在病人全身情况较差，年龄较大，难以胜任胃大部切除术的;穿孔时间超过12h以上的;腹腔污染严重，穿孔周围组织炎症水肿严重的;有药物性导致应激性急性溃疡穿孔的;青年人溃疡穿孔周围组织较柔软，疤痕形成未严重，尽管穿孔时间较长，在腹腔污染组织炎症不严重的;可采取单纯穿孔修补术，术后再行内科治疗，也能得到治愈。
本组病例20岁以下17例中行胃大部切除7例，单纯修补术8例，非手术治疗2例，其中行胃大部切除术合并上消化道出血3例，单纯修补1例合并上消化道出血。可见青年人的穿孔后行胃次全后合并上消化道出血较高。由此，我们认为对青年人特别是20岁以下的溃疡穿孔应仔细了解病史，结合术中情况，采用较稳妥的手术方式。
胃十二指肠溃疡穿孔术后的放置腹腔引流管已越来越少受到应用，有学者认为在没有局限性脓肿，没有吻合口漏的可能，放置腹腔引流是无益的 ［4，5］ 。我们赞同上述观点。本组166例穿孔修补术，放置引流管96例，525例胃大部切除，放置引流管112例，通过引流管观察其腹腔情况，发生漏的穿孔修补后2例，胃大部切除术后残端漏2例，吻合口漏1例。3例残端漏由于有引流管的存在，引流通畅，腹膜炎局限，全身情况良好，通过治疗愈合。我们认为:对腹腔污染过于严重、清理腹盆腔未能满意、穿孔修补有存在漏的可能，十二指肠残端缝合不理想的情况下，放置引流管可以尽量引流排出腹腔内的残留腹液外，同时可以观察其穿孔修补术后残端的闭合情况，能及时发现漏而及时采取措施。因此，腹腔引流管的放置对胃十二指肠溃疡穿孔的严重腹腔污染者对手术后的治疗观察仍存在一定的意义。
参考文献
1 Arhur J.Selective treatment of duodenal ulccr with perforation.Ann Surg，1979，189:627.
2 Jordan PH，Jr，Worrow C.Perforated pcptic.Surg Clin North Am，1988，68:315.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1996，1100.
4 30Boey j，Wong J.Perforated duodenal ulcers.Worid J Surg，1987，11:319.
5 Boey j，Wong J.Aparospective study of operative risk factor in perforated duodenal ulcers.Ann Surg，1982，195:265.
（编辑子 萱）
作者单位:514447广东省五华县龙村中心卫生院