点击显示 收起
肛瘘手术治疗是肛肠外科的临床难点之一，存在一定的局限性。我院2001～2002年收治的80例肛瘘患者，施行手术治疗，取得了满意疗效，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 按1975年中华全国肛肠外科会议制定的“肛瘘统一标准分类法”作为诊断标准。本组80例肛瘘患者中，男56例，女24例，年龄18～65岁，平均42岁，病程3个月～22年，其中低位单纯性肛瘘24例，低位复杂性肛瘘20例，高位单纯性肛瘘8例，高位复杂性肛瘘22例，马蹄性肛瘘6例。
1.2 手术方法 术前晚服用缓泻剂，术前清洁灌肠，患者取侧卧位，常规消毒铺巾，局麻或腰麻显效后，充分扩肛，用0.1%碘伏清洁肛管及直肠下段。结合肛门指检，探针检查，双叶肛窥镜，美蓝试验，挤压试验等。确定主瘘管的走行，内口位置，主管与支管的关系，瘘管与肛门括约肌的关系。低位肛瘘行切除术，高位肛瘘行低切高挂加旷置引流术。
1.3 术后处理 术后保持大便通畅，如大便困难者则适当给予缓泻剂，每天大便后予中药坐浴20min，常规运用抗生素3～5天，每天换药，促进创面肉芽生长。
2 治疗结果
2.1 疗效判定 痊愈:症状与体征消失，肛瘘内外口完全闭合，开放创面完全修复，随访半年无复发。未愈:症状与体征无变化，肛瘘内外口未闭合，管道内仍有分泌物溢出或随访复发。
2.2 结果 本组80例肛瘘，76例一次性治愈，治愈率为95%，治愈时间为17～36天，平均26天，4例肛外创面形成死腔，予局部清创敞开引流后自然愈合。随访时间为6个月～2年，随访期间无复发、肛门失禁，肛门狭窄4例患者有轻度感觉性肛门失禁，有少许分泌物外溢。
3 讨论
在临床上具体运用时，我们认为有几点应予以注意:
3.1 内口探查 大部分肛瘘探针只能达直肠，或直肠壁肌层，探针能直接通内口入肠腔者占41%，探针探入粘膜下层者占21%，探入直肌肌层者占37%。
探查方法:（1）通过外口用力注入亚甲蓝水溶液常使内部隐窝开放，经外口将70ml药液注入瘘管管道。（2）指检“疝突出征”为阳性。由于所致纤维化的牵拉而有后缩，触之如有轻微的空隙感觉，故“疝突出征”由于慢性痉挛，在根源区的内括约肌变坚硬，指检肛管敏感和有肌抵抗，受累肌间区的内括约肌在后方有局限性痉挛。（3）肛隐窝发炎可变深，如为内口，可吞没长隐窝钩，其钩长分别为0.5～1.0cm。（4）后方低位肌间瘘管慢性肉芽肿性纤维管道可清楚触及，内口处粘膜很薄，可触到探针的末端。（5）麻醉后插入大号张开器的牵挂可致隐窝破裂。
3.2 内口处理 肛瘘手术成败的关键在于准确寻找和处理内口。而术后导致复发的主要原因之一就是内口处理不彻底，残留原发感染灶。近代学者一致认为彻底切除感染的原发病灶，感染的肛腺窝，肛门腺导管、肛门腺，才是肛瘘根治手术中成功的关键所在。原发内口两侧肛隐窝腺在炎症期均有炎症，很难确定哪个是真正的原发灶，因此，切开内口结扎两侧肛腺组织，切开并清除残留在内口粘膜下及内外括约肌中感染的坏死组织，去除了潜在的病灶，降低复发率。一般内口切开后，在切开瘘管中央底部可暴露出明显的纤维化索状组织附于切口中，从外口直达内口末端，或在内口处见有凹陷硬结组织，糜烂点，小脓腔，充血，分泌物等改变，是真正内口的所在处。内口及管道上端最末处，不宜切成菱形口，易形成假愈合，应将基底部修成半环形。这样分泌物不易潴留，利于引流。肛瘘日久，内口暂时关闭，但探针能探到管腔与直肠黏膜间隙很薄。肛内指检在相应内口处摸到探针有明显触动感。如左右附近无腔道，即在波动明显最薄处人造内口，一般肛瘘内口在肛窦部，稍高的在肛窦上部找，再高的在直肠环上部薄弱处找，直肠环上部的内口直径很窄，在0.2～0.4cm，周围常发硬变损害，经反复探查无内口，可人造内口，人造内口要在管道同一方位上进行，不要倾斜，否则原内口封闭处仍残留遗患，要恰到好处，内口造得过低，切开后上端仍有腐烂点，凹陷，硬结充血，决不能认为造了内口就是原始内口，需反复探查清楚，处理完善。内口造得过高，因内口处黏膜暂时闭合，下方为黏膜下层，黏膜层与黏膜下层形成间隙，探针顺间隙经黏膜下层前进，因此易造得过高，同时在黏膜下可摸到柱状探针露于黏膜下，内口附近内痔应予结扎。
3.3 肛直环的处理 高位肛瘘因脓肿范围广泛，肛直环常发生硬变损害，改变其富有弹性的特点，减弱了它的括约肌功能，此时若将其切断也不会引起肌纤维回缩而发生肛门失禁。肛直环平面通常有肌间间隙、括约肌间隙和括约肌外间隙三个通道，加之有双层间隙同时感染，这就要求在作纵向挂线时分清间隙层次，既要避免不必要的全部挂断直肠环，又要防止过浅地挂入外括约肌以内间隙或忽视双层间隙感染的扩创引流，导致因引流不彻底而残留死腔或窦道。我们主张除黏膜下和高位肌间脓肿在手术中作一次紧线外，对高位挂线不作一次紧扎，因急性脓肿肛直环未完全纤维化和主引流切口并不因挂线过早脱落而同步愈合。因此，挂线与否主要根据肛直环纤维化程度、外口的大小、内口占直肠环2/3或1/3、括约肌纤维化程度以及脓腔穿越括约肌深浅确定，并注意挂线圈内组织长而薄呈皮片状，挂线后方之肌层，若有一个门槛样平台应浅切数刀降低高度，使肛内感染物质引流通畅，亦便于紧线。
3.4 支管的处理 手术的重点放在彻底清除内口与原发病灶上，对与肠腔不通的支管不必全部打开。肛瘘内口和管道端切开后，随着创面的逐渐愈合，肠内感染物质不再侵入瘘管，使肛瘘在一段时间成为一窦道。原来的肛瘘内口、管道、外口三大部分，仅剩余外口和管道之大部，支管作为次要矛盾予以保留。术中对支管搔刮形成新鲜创面，旷置保留的支管因结缔组织增殖而逐渐闭锁，或用药物脱管的方法，3%碘酊或10%～20%三氯乙酸冲洗换药，达到祛腐生新“药物扩创”的治疗效果。药物刺激促使进管壁纤维渗出，加速空腔堵塞闭合。
3.5 紧线 要等到肉芽从顶端长到旷置创面挂线处，橡皮筋后方肉芽靠到橡皮筋处，即上面长下来，后面靠上去。
3.6 换药 高位肛瘘每次换药应仔细检查最高处及挂橡皮筋之外后方，挂线两侧的黏膜下层，即内口下的部分内括约肌切开后致黏膜下塌陷，塌陷处易粘连形成空腔，要清洗，以防粘连。
（编辑一 坤）
作者单位:212300江苏省丹阳市中医院肛肠科