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异位妊娠是妇科常见的急腹症之一，而输卵管妊娠占异位妊娠的90%以上 ［1］ 。腹腔镜治疗宫外孕不仅降低了病死率，而且更有效地改善了病人以后的生育状况，目前已成为输卵管妊娠最受欢迎的首选治疗方案。现就我院2年多期间腹腔镜治疗输卵管妊娠46例分析总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2001年1月～2003年9月间诊断为输卵管妊娠并行手术治疗者46例。年龄18～39岁;40例为经产妇，其中有剖宫产史者4例，阑尾炎手术史者1例，上环5例，未产妇6例。停经39～62天，阴道不规则流血3～20天，下腹痛1～5天，尿HCG为阳性，血β-HCG定量477～1530IU/L，腹部B超提示宫内未见孕囊，29例患侧附件区可见非均质性包块，12例陶氏腔积液，后穹窿穿刺阳性。
1.2 方法 腹腔镜术前常规行血、尿常规，肝、肾功能，血生化检查，内出血不多、无生命体征改变的，则进行清洗灌肠、脐部护理。手术指征:（1）诊断基本明确;（2）无生育要求且不愿行药物保守治疗或药物保守治疗后血HCG不下降反而升高的;（3）有生育要求但多年未孕，要求明确诊断的，我院使用美国史塞克腹腔镜。46例全部采用静脉全麻，除脐孔下缘10mm穿刺外，另取两侧下腹进行2个辅助穿刺点。切口大小根据术前检查包块大小选择5mm或10mm穿刺口，腹压14～15kPa，腹腔内充CO 2 气体2～4L，取头低臀高位，肩部放置肩托，对于有腹部手术史者采用开放式腹腔镜，即:先在脐孔下方作一通向腹腔的切口将穿刺套管插入腹腔，最后进行充气，进入腹腔后先用5mm吸管吸出宫腔积血，积血较多可改用10mm吸管边冲边吸清除部分积血后暴管术野。
具体方法如下:（1）输卵管线形切开取胚胎术或开窗术，用无损伤组织钳和血管钳提起患侧输卵管，在输卵管系膜对侧最膨大且壁薄处用电凝钩切开输卵管约2cm钳取或吸出胚胎组织及凝血块，电凝止血冲洗宫腔，如患者有生育要求对侧输卵管粘连、伞端闭锁、积水、给予粘连，分离远端造口，术毕自举宫器注入美蓝以冲出可能存在的输卵管切口上端的胎物及血块，同时观察对侧输卵管通畅情况。（2）输卵管部分切除术，对于输卵管妊娠破口较大、出血量多、生命体征处于危险状态者，采用双极电凝钳、电凝输卵管系膜及输卵管的峡部或在峡部施钛夹后切除病变输卵管。（3）输卵管伞部妊娠采用两把无损伤钳自输卵管壶腹部顺次向伞部重复挤压，将妊娠物及凝血块从伞部挤出。（4）停经时间短、腹腔镜下输卵管形态无明显改变的，采用上述方法后再自举宫器注入温生理盐水或甲硝唑溶液冲出可能存在的胚胎组织或术后第1天开始辅助米非司酮治疗，避免持续性异位妊娠并发症的发生。
2 结果
2.1 术中情况 46例腹腔镜均顺利置镜，无1例中转开腹，5例腹部手术者，其中3例见大网膜下移与侧腹壁粘连。输卵管切除术23例，开窗20例，3例术中输卵管无组织形态学改变，通液未见胎物溢出，术后给予米非司酮100mg，一日一次，口服3天。
2.2 术后情况 术后48h观察血压、脉搏，8h进流食，6h拔除尿管，起床活动，术后4天复查尿HCG阴性者28例，弱阳性者13例，3例异位灶不明显的术后1周复查血HCG下降，2周再次复查尿HCG转阴，手术时间40～140min，盆腔积血及血块50～1000ml不等，术后标本送病检与临床诊断相符。
3 讨论
3.1 近年来腹腔镜被广泛应用于妇科临床，因其创伤小、出血少、术后恢复快，充分体现了微损伤及保留功能的特点而逐渐替代开腹手术;同时，对于少数临床表现不典型者能够在绝大多数输卵管妊娠尚未破裂前或在流产早期即可诊治，为镜下施行保守性输卵管妊娠手术赢得了时间。
3.2 选用何种方法进行治疗应根据临床患者全身状况、输卵管妊娠块的大小、胚胎的存活与否以及患者对生育的要求等情况做决定。如果患者不考虑今后生育问题，应进行输卵管切除。因为，保留输卵管的药物注射及胚胎去除方法的并发症多于根治性输卵管切除 ［2］ 。有人对腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠后的病人随访5年，保留输卵管组织患者同切除输卵管组织患者在术后的宫内妊娠率几乎相等，但前者的输卵管妊娠复发率则明显高于输卵管切除者，复发率高达49%。
3.3 对于低血容量休克型宫外孕，并不是腹腔镜手术的禁忌证，在本文中，其中有1例来院后已有休克表现，经积极术前治疗，术中用回收自体血液置专用消毒瓶中800ml血液，经8层纱布过滤后回输给病人，使病人渡过休克期，手术得以顺利进行，问题的关键在于是否有能进行腹腔镜手术导致血流动力学改变和随时中转开腹手术的条件和能力。因为:腹腔镜手术能很快进入腹腔进行止血，可以根据需要随时中转开腹手术。
3.4 手术体会 （1）标本的取出必须完整全部，我院采用垃圾袋盛装血块及患侧输卵管在冲洗治疗前从侧腹壁穿刺口取出，防止遗漏;（2）在手术结束前，清洗干净盆腔积血，特别是结肠旁沟及肝区有无积血，可大大降低术后病率，并减少感染和肠粘连机会，这也是避免异位妊娠手术的重要环节;（3）对宫外孕症状不明显，HCG浓度不高的患者不必立即行腹腔镜检查，而应追踪检查HCG浓度改变及重复超声波检查以排除早期宫内妊娠的可能。
参考文献
1 陈华，余宁珠.电视腹腔镜治疗输卵管妊娠121例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2000，433.
2 刘彦.实用妇科腹腔镜手术学.输卵管间质部妊娠的治疗，北京:人民军医出版社，1999，334.
（编辑黄 蒲）
作者单位:431205湖北省黄石市有色总医院妇产科