点击显示 收起
【摘要】 目的 了解冠状动脉分叉处病变支架置入术对相关边支血管的影响。
方法 60例病人，66处分叉病变使用PTCA和支架术治疗，观察介入治疗对分叉病变相关边支血管的影响。 结果 术中有12根边支血管受压迫，边支受累发生率为14.28%，以具有边支开口狭窄的Ⅰ型和Ⅳ型分叉病变的边支受累发生率为高。
结论 冠状动脉分叉病变的介入治疗操作和分叉病变本身的解剖特征均是影响边支血流的重要因素。
【关键词】 冠状动脉 分叉病变 血管成形术 边支血管
Intrcoronary stent for the bifurcational lesions-related side branch for patients with coronary heart disease Wo Yan Jilin Chinese-West Medical Hospital132012.
【Abstract】 Objective To study the changes of bifurcational lesions related side branch during coronary inter-vention.Methods 60patients with66coronary stenosis lesions in bifurcation enrolled the study.Intracornary stents were developed in the lesions.The incidence of side branch compression were determind during percutaneous coronary intervention（PCI）.Results 12side branch vessel were compressed during PCI（14.28%），especiallyⅠandⅣtype bifurcation lesions.Conclusion The operation of PCI and anatomic feature of bifurcation lesions were the important factors that caused the side branch compression during PCI in bifurcation lesions.
【Key words】 coronary artery bifurcational lesions angioplasty side branch vessel
分叉病变是冠心病介入治疗操作最具挑战性的病变之一，对分叉病变单纯球囊成形术常常扩张不满意，出现并发症和疗效差，支架术可显著提高分叉病变介入治疗的成功率，但因操作难度大等因素，与非分叉病变相比仍有较多的并发症。近年研究表明，根据冠状动脉分叉病变的病理特征采用不同的介入治疗方法及器材，可提高介入治疗的成功率，减轻介入治疗对相关分叉血管的影响。本文就60例应用冠状动脉内支架治疗分叉病变的情况作一回顾性分析。
1 对象与方法
病例选择:2002年1月～2004年6月经冠状动脉造影证实冠状动脉分叉处主支病变血管管腔狭窄≥70%，并行支架术患者60例，男49例，女11例，男女比例为4.45:1，年龄41～72（56.2±8.4）岁，全部患者均有心肌缺血的临床症状，其中不稳定性心绞痛31例（51.7%），稳定性心绞痛29例（48.3%），既往有心肌梗死史者10例（16.7%）。冠状病危险因素中，有高血压病史者39例，有高脂血症者25例，合并糖尿病者11例，吸烟者28例，有冠心病家族史者13例。
按照Lefevre等 ［1］ 分叉病变分型标准将分叉病变分为6型。Ⅰ型:病变位于主支分叉近端，远端累及分支开口;Ⅱ型:病变位于分叉处的主支，包括分叉以近和以远，不涉及边支开口;Ⅲ型:病变处位于分叉以近的主支;Ⅳ型:病变位于主支和分支开口，分叉近端主支无病变;Ⅳa型:病变仅位于边支之后的主支开口;Ⅳb型:病变仅位于分支开口。
60例患者中冠状动脉分叉病变共66处，其特点见表1、2。
表1 冠状动脉分叉病变血管分布分叉病变血管 （表略）
注:LAD左前降支，LCX左回旋支，RCA右冠状动脉PD后降支，PL左室后侧支
2 方法
2.1 PTCA及支架置入技术 冠状动脉造影、PTCA及支架置入术采用常规的手术方法，介入器材根据冠脉分叉病变特点进行选择，球囊扩张压力从低压力开始，逐渐增加压力直至取得满意效果。手术过程中注意观察分叉病变相关边支血管影像学变化，判断手术操作是否引起相关边支血管受压。2.2 术后处理 对于支架释放不理想，支架远端血流缓慢、边支血流缓慢、闭塞等情况，术后持续静脉点滴肝素24h（600～1000U/h），手术次日中午拔除动脉鞘管，此后酌情使用肝素24～72h，术后按冠心病介入治疗常规口服阿司匹林和抵克力得。
3 结果
3.1 支架类型成功率及压迫边支的情况 60例患者共66处分叉病变的主支血管共置入支架66只，支架相关边支血管共计84根。术中有12根边支血管受压迫（边支开口狭窄程度加重或前向血流受不同程度影响，TIMI0～2级），总的边支血管受累发生率为14.28%。支架置入成功标准:主支和分支残余狭窄均<50%，术中及术后住院期间无死亡、急性心肌梗死及再次血管重建术发生。不同类型支架置入数量、成功率及压迫边支情况见表3。3例（4.5%）失败病例均为Ⅰ型分叉病变，局部成角>45°
。
表3 分叉病变主支置入支架类型与成功率及边支受压发生率支架类型（表略）
3.2 不同类型冠状动脉分叉病变在PTCA和支架术中相关边支血管受累情况见表4。
表4 不同类型分叉病变介入治疗对边支血管的影响（表略）
3.3 60例患者手术中所用的指引导管80%为7F Judkins大腔导管，18%为7F XB导管，导引钢丝绝大多数使用BMW0.014″软导丝，少数使用ATW导丝，应用双导丝技术23例，使用对吻球囊扩张技术9例。
4 讨论
目前，冠状动脉分叉病变仍是介入治疗中的难点之一，其手术操作颇具灵活性和复杂性，采用PTCA和支架术虽然已使分叉病变的介入治疗成功率明显提高，但仍有10%左右的边支闭塞发生率 ［2］ 及高达36%的再狭窄率。如何有效地处理各种类型分叉病变，减少边支受累发生率，是目前备受关注的问题之一。
许多研究资料表明，分叉病变介入治疗中导致边支受压的原因主要是扩张后病灶斑块的再分布挤向临近边支开口，扩张所致的边支痉挛，夹层累及边支，斑块碎片栓塞或高压扩张后边支开口受到支架丝的挤压 ［3］ 。为预防边支的丢失，可选用线圈状支架或网孔大的网管状支架 ［4］ 。关于上述两种类型支架对边支影响的报告甚少。本文结果显示两种类型支架在分叉处病变应用均有高达96%以上的成 功率，而网管状支架引起边支压迫的发生率略高于线圈状支架，但两者差异未达统计学意义。其原因可能与下列因素有关:（1）我们所使用的网管状支架多为大网孔大架，其对边支的压迫程度可能较一般的管状支架轻。（2）本组病例仅12根相关边支血管纳入统计，样本量较少可能影响其结果，有待增加病例数进一步研究。我们发现影响其成功率的主要原因是分叉处病变成角大，导致球囊、支架通过困难。发生边支受压的原因还与分叉病变的解剖特征以及手术操作的技术路线有关。
本文结果还显示分叉病变介入治疗累及边支发生率为14.28%，略高于文献报告 ［2］ ，其原因可能为本组病例中以Ⅰ型分叉病例为多（占总数42.4%）有关，本文结果还显示不同类型分叉病变于介入治疗中累及边支的发生率不同，Ⅰ型和Ⅳ型分叉病变的发生率高于其他类型，说明同时存在主支和边支开口处病变者介入操作中易发生边支闭塞，是双导丝技术的主要适应证，因此应针对不同分叉病变的类型、边支大小、开口处有无病变、起始部成角等情况综合分析，以决择选用介入器材和技术路线。我们的初步经验表明，在处理大多数分叉病变时，使用7F Judkins大腔导管，均能顺利进行常规球囊扩张和支架置入术，以及对吻扩张的操作，且造影效果满意，虽然有研究报道认为，6F大腔指引导管也足以用于多数分叉病变操作。我们认为，对于分叉处病变的处理以选择7F指引导管为宜，以便手术过程中需进行对吻球囊扩张时留有余地。只有当LCX从左主干的发出>45°或LCX扭曲，或LAD病变弯曲、钙化、慢性闭塞等，估计球囊通过困难时才选用支持力较强的指引导管，如XB。在分叉处病变介入治疗操作中应考虑以下几个问题:（1）边支是否需保护，有下列条件之一者应行边支保护:①解剖边支供血意义超过主支时，以解剖边支当主支对待;②边支开口有≥50%狭窄;③边支直径>2mm;④估计边支闭塞会有严重后果者。有研究报告，被堵塞或严重受损的小分支通常在6个月内还会再通，且早期也不会出现严重心肌梗死症状，故对不符合上述条件的边支可不予保护。（2）手术时选择与靶血管直径相近的球囊行PTCA或球囊预扩张主支血管，只有当边支直径≥2.5mm，有开口病变时才对边支进行球囊扩张，如果分叉前的血管明显大于两个分支时才采用对吻球囊扩张技术，否则易引起冠脉夹层等并发症的发生。（3）支架的选择主要依据病变的直径、长度和病变形态。一般而言，分叉病变处主支支架的长度应覆盖边支。主支支架选用对边支影响小的线圈状支架和大网孔网管状支架。（4）对大多数分叉病变主要采用主支放置支架及边支球囊扩张法。只有当边支直径>3mm或者虽然边支直径>2.5mm，但于手术中发生闭塞、夹层和血流障碍时，才采用边支支架置入术 ［5］ 。（5）应根据分叉病变部位选用合适的投照角度，以确定边支开口位置和准确放置边支支架。
总之，冠状动脉分叉病变的介入治疗应重视分叉病变相关大分支，尤其是具有危险因素的边支血管的处理。随着支架的不断改进、术者经验的积累、技术的成熟，可望获得更理想的即刻及中远期效果。
参考文献
1 Lefevre T，Louvard Y，Morice MC.Current approach for stenting bifurca-tion Lesions.In:Serruys P，Biamino Geds，Paris course on revascu lariza-tion Paris，2001，82.
2 Fischman DL，Savage MP，Leon MB，et al.Fate of lesion-related side branches after coronary artery stenting.J AM Coll Cardiol，1993，22:1641.
3 Almeda FQ，Nathan S，Calvin JE，et al.Frequency of abrupt vessel clo- sure and side Branch occlusion after percutaneous coronary intervention in a6.5-year period（1994to2000）at a single medical center.Am J Cardiol2002，89:1151.
4 马长生.介入心脏病学，北京:人民卫生出版社，1998，373.
5 Cantor WJ，Peterson ED，Popma JJ，et al.Provisional stenting strategies:systematic overview and implications for clinical decisionmaking.J Am Coll Cardiol，2001，36:1142-1151.
作者单位:132012吉林省吉林中西医结合医院