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1 病例报告
患者，男，60岁，56kg，ASAⅢ级，胃癌。临床检查:体质消瘦，慢支5年，桶状胸、舟状腹。术前各项辅助检查:WBC4.0×10 9 /L，RBC3.8×10 12 /L。Hb110g/L，HCT0.41/L，血清总蛋白67g/L，血清白蛋白38g/L，血清球蛋白29g/L，凝血四项正常，ECG示ST-T改变，胸透肺纹理增粗。择期在全麻和硬膜外麻醉下行胃癌根治术，麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg，入室后开放上肢静脉通道。连续检测无创血压（NIBP）、心率（HR）、心电图（ECG）和静脉血氧饱和度（SpO 2 ）。BP140/90mmHg，HR90次/min，SpO 2 98%。先行T 9～10 硬膜外穿刺头向置管3.5cm，顺利固定翻身。8时20分，给试验量2%利多卡因4ml，5min测平面达T 6 ，BP125/78mmHg，HR95次/min，SpO 2 98%，8时25分开始全麻诱导，力月西3mg，芬太尼0.2mg，异丙酚50mg，仙林6mg静脉推注。8时30分气管插管顺利，机械通气，1%～2%安氟醚持续吸入。此时血压95/58mmHg。HR78次/min，SpO 2 100%。快速输入乳酸林格氏液500～1000ml，消毒铺无菌巾。8时55分手术开始，血压115/63mmHg左右，HR78次/min，SpO 2 100%。9时26分探查大网膜时，SpO 2 突然降至40%，血压测不到，ECG示房室分离，HR为0，立即停手术，停用麻药，同时进行心脏按摩。给副肾素1mg稀释至20ml缓慢推注，阿托品1mg，2min后仍无心跳恢复，再推副肾素3mg，1min后心跳复苏至45次/min，SpO 2 100%，BP60/25mmHg，同时进行心肺脑复苏处理，副肾素1mg+5%GS100ml持续静滴。5%GS500ml+多巴胺60mg+多巴酚丁胺60mg持续静滴。5min后HR为132次/min，BP85/43mmHg左右，SpO 2 100%。此时给予20%甘露醇200ml，小苏打150ml静滴，西地兰0.4mg+50%GS20ml静注。15min后心率降至105次/min，BP75/40mmHg，SpO 2 100%，持续对症治疗，45min后BP90/45mmHg左右，HR95次/min左右，SpO 2 100%，但意识不清，瞳孔对光反射存在，给予纳洛酮0.8mg，患者意识仍不清。随带气管导管护送回病房。次日随访，患者呼吸急促双肺闻及干湿罗音，意识仍不清行气管切开。2天后，患者死亡。
2 讨论
胃癌根治手术时，术者探查胃底及大网膜难免刺激迷走神经，而硬膜外麻醉加全麻时患者循环波动比较大。全身组织器官血管扩张，全身动脉压一定范围内下降，静脉回心血量减少，加上全身麻药本身对血管系统的抑制。故应高度重视血流动力学的变化。而患者体质消瘦，心功能不全，轻微的循环干扰可能就导致组织灌输不足，血压剧降甚至心跳骤停。本病例在诊断明确的情况下，立即停止手术给予肾上腺素并做心肺复苏。但脑复苏还是恢复不好，以至意识一直不清，终至死亡。
结论:此类手术时，笔者认为选择硬膜外穿刺时可用1.5%利多卡因，使麻醉平面控制在良好的范围内，而不至于使循环波动很大，术中探查可适当加深麻醉，使迷走神经反射减弱。在复合麻醉下切实注意麻醉者之间的互相增强作用，避免各种药物的用药量过大，严密监测，以确保病人生命安全。
作者单位:250400山东省济南市平阴县中医医院手术室