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【摘要】 目的 探讨总结腹腔镜阑尾切除术的优点。 方法 回顾性总结分析2004年3月～11月158例腹腔镜阑尾切除术病例。 结果 156例顺利完成手术，2例中转开腹，无切口感染、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻等并发症出现，手术微创、美容、胃肠功能恢复快，住院时间短。 结论 腹腔镜阑尾切除术有着许多不可比拟的优点，但还不能完全取代传统开腹手术。
【关键词】 腹腔镜 阑尾切除
自1983年德国医生Semm首次采用腹腔镜行阑尾切除术至今，腹腔镜阑尾切除术以其微创，并发症少，术后恢复快，住院时间短的优点，越来越受到医学界的推崇。我院自2004年3月～11月，共行腹腔镜阑尾切除术158例，效果良好，现分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共158例，男83例，女75例，年龄最小3岁，最大72岁。单纯性阑尾炎28例，化脓性阑尾炎67例，坏疽性阑尾炎50例，慢性阑尾炎13例。腹膜后位或肝下阑尾位置异常8例。因局部粘连甚重无法寻找阑尾而中转开腹2例。多采用连续硬膜外麻醉，少数用气管插管，静脉复合麻醉。
1.2 手术方法 头低，左倾30°仰卧体位，使腹腔内容移向左侧便于显露阑尾，在脐孔下缘切开10mm穿入放置10mm trocar（腹镜孔），建立CO 2 气腹，气腹压成人13～14mmHg，小儿7～10mmHg，脐与耻骨连线中点穿刺置10mm trocar（主操作孔），右下腹髂前下棘平面置5mm trocar（辅助孔），探查腹腔确诊为阑尾炎后，用抓钳提起阑尾，展开系膜，电钩电灼离断阑尾系膜，切断阑尾系膜时尽量贴近阑尾壁，处理至根部时，用圈套器于根部依次套扎2次，于第2套扎线远端5mm再套扎1次，不剪断结扎线，于第2、3套结之间剪断阑尾，由主操作孔拖出，阑尾残端用电凝棒烧灼黏膜腔，不需做荷包埋入。如脓液多用冲洗器注入生理盐水、甲硝唑反复冲洗至干净，尽可能不留置引流管。
2 结果
本组除2例腹腔严重粘连中转开腹外，余均在腹腔镜下先成手术，手术时间20～60min，平均30min，术后排气最短5h，最长28h，平均住院天数2.9天。2例出现阑尾残端感染，经保守治疗治愈。全组无切口感染、腹腔脓肿、残端漏、粘连性肠梗阻、腹腔内脏器血管损伤等并发症。全部治愈出院。
3 讨论
腹腔镜手术经历了多年的发展，目前已进入成熟的临床实用阶段，但腹腔镜手术需昂贵的仪器设备，高昂的住院费用，制约着腹腔镜技术在基层医院的广泛应用。目前随着腹腔镜技术的不断更新、成熟，住院费用已不断降低。我院的腹腔镜阑尾切除术，虽然手术费用高，但我们术中尽量减少昂贵的一次性耗材，如阑尾血管为边缘血管支，可直接使用电灼离断，或打结结扎，不使用钛夹。术后胃肠功能恢复快，术后最短5h即有肛门排气，排气后即可进食，术后并发症发生率极低，术后第2、3天可出院，大大缩短了住院时间，住院总费用等于或略高于开腹手术，故在我院腹腔镜阑尾切除术已取代了绝大部分开腹手术。腹腔镜阑尾切除术和传统开腹手术相比，具有很明显的优点。首先一方面为寻找阑尾较传统开腹手术容易，不少肥胖患者或阑尾位置异常的患者，传统麦氏切口寻找阑尾困难，不得不扩大切口，致手术时间延长。而腹腔镜阑尾切除术能全面探查腹腔，寻找阑尾容易。本组的腹腔后位或肝下位阑尾，腹腔镜下均能较顺利找到。另一方面腹腔镜能全面探查小肠、结肠、盆腔，防止遗漏其他病变或行不必要阑尾切除术。一些引起右下腹疼痛的疾病，如慢性盆腔炎、附件炎、小肠憩室、克隆病、肠结核等，很容易和阑尾炎相混淆，传统开腹手术术中发现阑尾病变不能解释病情时，因切口细小，很难全面探查腹腔了解真正病因。本组病例中，术中探查发现肠粘连、卵巢肿瘤、肝血管瘤等病变11例，做相应处理。腹腔镜手术的优点还有创伤小，疼痛轻。腹部遗留疤痕极小、美观，深受患者特别是年轻女性的欢迎。腹腔镜阑尾切除术的术后并发症较开腹手术少。如化脓性或坏疽性阑尾炎或体型肥胖患者，开放手术术后切口感染率高达9% ［1］ ，延长了住院时间，增加了患者的痛苦和经济负担。而腹腔镜手术仅在腹壁遗留了个穿刺小孔，手术操作过程中，很少有切口污染，切口感染机率极低。本组腹腔镜阑尾切除术，大部分为化脓或坏疽性阑尾炎，无1例发生切口感染。传统开腹手术另一种常见并发症为腹腔脓肿，这是由于腹腔内脓液多，传统切口很难吸净脓液及腹腔冲洗，致术后发生腹腔脓肿。而腹腔镜手术在直视下各个方向、位置充分吸净脓液，并行腹腔冲洗干净，在第2、3套结扎线间切断阑尾，利用第3套结扎线拖出腹外，减少阑尾腔内脓液对腹腔污染，术后发生腹腔脓肿机会少，本组病例未发生腹腔脓肿。粘连性肠梗阻是开腹阑尾切除术后常见的一种并发症，除了本身疾病炎症病理改变外，其创伤大、搔扰大、炎症遗留等因素均可导致肠粘连、梗阻。而腹腔镜手术微创，对肠道搔扰小，尽可能吸净脓液及腹腔冲洗干净，故可以减少术后粘连性肠梗阻。本组病例近期未发生粘连性肠梗阻。腹腔镜阑尾切除术阑尾残端需不需行荷包包埋?不包埋残端是否会影响手术效果、增加阑尾残端感染或增加粘连机会?许多学者都认为阑尾残端不行荷包包埋不会影响手术效果，但必须以碘酒消毒残端或电灼残端，可有消毒和封闭管腔作用 ［2］ ，防止残端阑尾黏膜渗出引起感染或粘连。我院在开始阶段，忽略这一步，结果有2例术后出现残端感染，而后再次入院保守治疗治愈。以后在腹腔镜阑尾切除时常规对阑尾残端行烧灼，再无残端感染出现。虽然腹腔镜阑尾切除术有着许多不可比拟的优点，但并不能完全取代常规开腹手术。腹腔镜阑尾切除术的禁忌证为:（1）合并有弥漫性腹膜炎及严重全身感染症状的阑尾炎。（2）阑尾周围脓肿和阑尾周围炎性包块 ［2］ 。我院在行2例发病时间长的腹腔镜阑尾切除术，腹腔广泛粘连，网膜严重包裹阑尾，从而中转开腹手术。相信在不久的将来，腹 腔镜阑尾切除术会越来越被人们接受。
参考文献
1 王吉甫.胃肠外科学，北京:人民卫生出版社，2000，977.
2 邹声泉.实用腔镜外科学，北京:人民卫生出版社，2002，413.
（编辑日 强）
作者单位:537600广西博白县人民医院外科