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【摘要】 目的 探讨老年（65岁以上）肺癌的临床特点及诊治原则。 方法 收集1990年4月～2004年4月外科治疗65岁以上肺癌90例（其中70岁以上35例），中央型42例，周围型48例;右肺49例，左肺41例;PTNM:Ⅰ期12.2%，Ⅱ期32.4%，Ⅲ期55.4%。行全肺切除12例（其中心包内处理血管5例），肺叶切除52例，支气管袖状肺叶切除8例，双叶肺切除6例，肺段切除8例，剖胸探查4例。鳞癌56例，鳞腺癌8例，腺癌18例，小细胞肺癌8例。 结果 术后发生并发症32例，治愈31例，死亡1例。85例根治出院患者随访1～5年，1年存活率88.1%，3年存活率41.4%（24/58），5年存活率35%（7/20）。 结论 老年患者心肺储备功能差，必须认真做好术前准备，有效控制并存疾病。手术操作细致轻柔，尽量减少损伤及出血。术后24～72h应密切监护及做血气分析，发现异常应分析原因及时处理。老年患者免疫功能低下，术前不宜化疗。术后一般鳞癌如果病变清除彻底，又未发现淋巴结转移，不一定需要化疗与放疗。如需要化疗，不宜大剂量突击疗法。一般采用综合治疗，应用免疫治疗为主。
【关键词】 老年 外科治疗 肺癌
为探讨老年肺癌患者的临床特点及诊治原则，笔者对我院外科治疗的90例65岁以上肺癌患者临床资料进行了回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 临床资料 1990年4月～2004年4月我院外科治疗65岁以上肺癌90例（其中70岁以上35例），男62例，女28例，年龄65～79岁;属中央型42例，周围型48例;右肺49例，左肺41例;PTNM:Ⅰ期12.2%，Ⅱ期32.4%，Ⅲ期55.4%。行全肺切除12例（其中心包内处理血管5例），肺叶切除52例，支气管袖状肺叶切除8例，双叶肺切除6例，肺段切除8例，剖胸探查4例。病理报告:鳞癌56例，鳞腺癌8例，腺癌18例，小细胞肺癌8例。肺门淋巴结转移73例，肺门并纵隔淋巴结转移9例，未发现淋巴结转移8例。结果:术后发生并发症32例，治愈31例，死亡1例。89例出院患者随访1～5年，4例未切除者1年内死亡3例，1.5年后死亡1例。85例根治术出院患者随访1～5年，1年存活率88.1%，3年存活率41.4%（24/58），5年存活率35%（7/20）。
1.2 术前主要检查及术前准备 血、尿、肝、肾功能检查:发现贫血低蛋白血症13例，余均正常;肺功能:肺活量1300～3100ml，闭气试验18～31s;82例行血气分析，除12例氧分压偏低，余均基本正常;均行呼吸功能测定，最大通气量:48%～82%，32例有轻度阻塞性通气功能障碍。发现肺部炎症42例，冠心病高血压32例，糖尿病12例，陈旧性肺结核5例。术前准备5～20天，每日吸氧2～4h，输入GLK250～300ml，采取保护心肺功能措施，高血压患者常用扩管及降压药，血压纠正至正常水平，控制血糖至正常水平，纠正贫血及低蛋白血症，术前抗炎，控制痰量至每日<50～60ml。鼓励下床活动，能上下1～2层楼，方可耐受手术。
1.3 手术方法 82例取后外侧开胸切口，经第6肋床进胸，8例因肺功能低下，取平卧位，前外侧剖胸切口，经第4肋间进胸。12例中央型肺癌，肿瘤直径为4～8cm，7例常规行全肺切除，5例因肿块>5cm并心包粘连，行心包内处理血管全肺切除，残端均缝合外用胸膜遮盖。肺叶切除52例，常规先处理静脉后处理动脉，支气管残端结扎48例、缝合4例。支气管袖状肺叶切除8例，右上叶3例，左上叶5例。6例肺双叶切除均为右侧，右中上叶切除4例，右中下肺切除2例。肺段切除8例，下叶背段5例，左上叶舌段3例。术中常规清扫肺门淋巴结，对可能转移的纵隔淋巴节进行清扫。术中对不能切除的肿瘤或粘连重要器官清除困难的可疑肿瘤组织，常规用无水酒精注入，并用无水酒精纱布填入15min，术毕用50℃～55℃蒸馏水浸泡0.5h，以防残留癌细胞。
1.4 术后并发症及处理 （1）呼吸功能衰竭6例:术后经延迟呼吸机辅助呼吸8～28h，持续鼻导管给氧5～7天，注意排痰，雾化吸入，未行气管切开，均治愈。（2）心律失常18例:经病因治疗及药物治疗均治愈。（3）胸腔积液6例:经胸腔穿刺，纠正低蛋白血症均治愈。（4）肺泡漏2例:经引流8～12天后自愈。（5）胸腔广泛渗血，经抢救无效死亡1例:为左毁损肺并陈旧性胸膜炎，继发中央型肺癌，术中发现胸膜瘢痕严重粘连，分离结扎粘连后，采用左心包内处理血管全肺切除，术后胸膜广泛渗血，采取各种止血药物无效。
2 讨论
2.1 必须认真做好术前准备 高龄患者心肺储备功能差，术前肺功能及血气分析虽能达到手术要求，但多数已近功能极限。入院后应控制肺部炎症、吸氧、禁烟、指导排痰、下床活动、鼓励登楼及屏气锻炼。许多患者合并高血压及冠心病，做好心肌保护及降压扩管，输入GLK溶液，改善心功能。如有贫血及低蛋白血症应术前尽量纠正，因老年常合并营养不良，如不纠正，术后愈合困难。本组有1例76岁患者，因低蛋白血症，术后每日胸水300～400ml，持续7天不愈，经少量多次白蛋白输入才愈。
2.2 加强术后监护，及时处理并发症 老年患者随年龄的增加各器官先后发生退行性变化，尤其以心肺功能减退为显著。因此术后48～72h必须严密观察。肺功能较差时，暂不拔气管插管，延长机械通气时间，及时进行EKG、CVP、MAP、SaO 2 监护及血气分析，发现异常应分析原因及时处理。本组有16例术后使用机械通气8～28h，平均12h。注意心功能保护，及时处理心律失常。本组发生心律失常18例，与术前紧张、高龄、麻醉手术创伤及原有疾病有关，但更应注意是否有低血容量、缺氧、二氧化碳蓄积、水电解质失调等情况，各种心律失常首先应纠正病因，采用药物治疗时，应注意副作用及对心肌收缩力的影响。
2.3 手术原则 严格遵循最大限度切除肿瘤组织，最大限度保留正常肺组织的原则 ［1］ 。老年患者耐受差，术中切口，分离粘连尽量减少损伤，防止肋骨骨折，减少出血，注意无菌技术 ［2］ 。能彻底切除病灶的条件下，尽量采取肺叶或肺段切除。对肺切除残面应仔细缝合，防止肺泡瘘，老年常有肺气肿，愈合困难。对重要脏器清除困难的可疑肿瘤组织，常规用无水酒精注入，本组采用12例，效果良好。常规用50℃～55℃蒸馏水浸泡0.5h，以防残留癌细胞复发。
2.4 关于术后化疗与放疗的看法 老年肺癌患者应采用综合治疗措施，以增强免疫功能为主。术前不宜化疗，化疗常增加危险性及并发症。术后多数学者认为应结合生物学检测结果，淋巴及血管受侵情况及组织学类型等综合考虑。鳞癌如果病变清除彻底，又未发现淋巴结转移，不一定需要化疗与放疗。而对易发生血行转移的腺癌和大细胞癌则主张术后化疗 ［1］ 。如需要化疗，不宜大剂量突击疗法，一般采用综合治疗，应用免疫治疗为主。
参考文献
1 杨德昌，扬栓盈.肺癌诊断及治疗进展.中华结核和呼吸杂志，2004，27（1）:18.
2 喻驰龙，张先家，程端，等.全肺切除82例报告，临床外科杂志，1996，4（3）:133.
（编辑罗 彬）
作者单位:410004湖南省长沙市第一医院心胸外科