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患者，男，53岁。因高热、咳嗽7天，腹痛3天于2003年11月26日急症入院。7天前患者无明显诱因突然出现高热、体温达40℃，咳嗽，咳白痰，出虚汗，乏力，食欲不振，用退热药物后下午再次发热。3天前出现腹痛，在当地按上感抗炎治疗后效果差，以肝脓肿入院。既往有慢支病史30年。查体:T36℃，P76次/min，R19次/min，BP120/80mmHg。营养不良，消瘦体形，精神不振，痛苦貌，慢性病容，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，肝脾未见肿大，Murphy征阴性，右下腹压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。血常规:WBC22.5×10 9 /L，RBC5.12×10 12 /L，GR93.6%，MO0.6%，LY5.4%，腹部超声:（1）肝右后叶探及9.2cm×9.1cm低回声光团;（2）提示肝右叶实性占位。肝脏CT示:肝右后叶最大截面10cm×8cm，混杂低密度灶并突出肝表面，边界欠清，肝外围及右侧胸腔内见新月形水样低密度灶示肝脓肿并腹水及右侧胸腔积液。给予头孢哌酮、替硝唑联合抗炎治疗。入院后约10h患者突然腹痛加重，呼吸困难，查体全腹肌紧张，压痛，反跳痛，肠鸣音未闻及。诊断:感染中毒性休克，急性弥漫性腹膜炎。立即在气管插管全麻下行剖腹探查术。取右肋缘下切口进腹，见腹腔内大量浑浊液体，吸出约1300ml，针管抽取10ml送检，未找到癌细胞及阿米巴滋养体，并做细菌培养。大网膜向下腹移位。保护肠管，仅少量肠管表面有少量脓苔，脓肿位于肝右后叶部分脓肿壁已破裂，裂口长约4cm，自边缘切取少许送病理，清理脓腔内坏死组织。冲洗脓腔。用大量温盐水彻底冲洗腹腔至清亮，探查胆囊、胆总管无结石，胰腺及阑尾均正常。放置4条引流管:一条自脓腔内，底部正常肝组织较薄处约第Ⅵ段穿出;一条自破裂口置于脓腔内;一条置于右膈下破裂口处;另一条置于右肝下。将其分别自右胸壁及腹壁引出，未通过胸腔。术后病理:送检肝组织内见有出血，灶性炎细胞浸润及大小不等的脓肿形成。术后继续抗炎及营养支持治疗。无液体引出后，经造影脓腔消失依次拔管。术后20天痊愈出院。
讨论:细菌性肝脓肿形成途径有:（1）胆道约占22%～52%;（2）门静脉:过去细菌性肝脓肿常见来源为化脓性阑尾炎，约占30%～50%，近年来已被胆道感染所取代。（3）肝动脉:全身性化脓性病灶如呼吸道感染、败血症、骨髓炎可通过肝动脉进入肝脏，约占10%左右。（4）邻近器官及组织化脓性炎症的直接蔓延:如胆囊、右肾、溃疡病穿孔，膈下脓肿等。（5）肝外伤，肝外异物，亦有来源不明者。该患者为肺部感染所引起。肝脓肿自发性破裂较少见，国外报道其自发性破裂机会约7.1%～15.1%。肝脓肿距肝表面距离及随脓肿不断扩大，腔内压力增高是其破裂的主要原因。破裂后病死率极高。破裂后要立即进腹探查，清除坏死组织，冲洗腹腔，置管引流，术后根据细菌培养结果选用抗生素，培养结果出来前可早期足量联合用药，如可选用头孢三代加抗厌氧菌药物。肝脓肿患者身体消耗极大，要注意加强营养支持治疗，避免应用损害肝肾功能药物，防止肝肾功能衰竭。
（编辑日 强）
作者单位:255300山东省淄博市周村区医院外科