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“十五”以来，为主动适应新时期现代化医院管理的要求，打牢医院建设发展的基础，医院在上级有关部门的指导下，以科学发展观为指导，围绕全成本核算，强化管理，注重经营，把握重点，突破难点，医院经济管理质量明显提高，经济活力明显增强，促进了规模和内涵建设的发展。
1 精心准备，打牢核算方案运行基础
全成本核算既不同于原来军队医院的成本核算模式，也不能与地方企业的全成本核算完全等同，是军队医院结合自身特点，借鉴地方企业化全成本核算模式，将所有消耗包括军人工资在内全部打入成本的新的核算模式。为保证核算的顺利实施，我们一是建立健全了组织保障系统。医院成立了专门的全成本核算领导小组，分别由医院领导、分管医院领导、各职能部门领导和有关职能机关人员组成，分设医疗组、护理组、政工组、院务组、核算组等，其主要职能是制定全成本核算的管理思路、实施方案细则和具体核算办法，对于在核算执行过程中出现的各种问题，负责及时组织召开会议，讨论研究解决办法，及时制定相关的补充政策。科室成立了医疗成本核算小组，由科主任、护士长及科室核算员组成，具体负责科室伤病员收费的管理和科室劳务提成的二次分配。二是进行了广泛的宣传发动。全成本核算不同于以前的核算模式，要取得成功，需要医院每个科室、部门、人员都必须树立“成本”意识、“核算”意识，积极参与。为此，医院召开了科主任、护士长及机关干部座谈会，广泛征求意见;召开了全院大会，进行集体动员，重点讲解实施全成本核算的原因、必要性及目标、办法，聘请专门人员，举办有关全成本核算知识的培训，尤其是每个科室、部门的核算员，要达到懂核算、会核算;医院信息科及经管科每个科室、部门现场指导，讲解全成本核算的实施办法。三是科学选定核算内容。医院全成本核算实行院、科两级核算，院级核算以会计核算为主，科级核算以统计核算为主。科级核算实行零基工资管理模式，即科室人员的工资、补贴由科室收益中支付。在核算内容上，在原来基础上将“军人工资、职工工资、保洁费、营房折旧费、聘用人员工资、水电费、被服费、公杂费”等按照实际发生与核算要求分别列入院、科两级成本，实现真正的全成本核算。四是完善相关配套措施。要保证全成本核算的顺利实施与启动，必须依据核算要求，对各部门、各科室和各类人员制定符合核算要求的相关配套措施。我们依据试行办法的细则要求，具体规定了18项全成本核算的配套措施，分别由机关各相关职能部门和职能科室制定，经全院讨论、院办公会批准后施行。这些配套措施包括会计成本核算服务承诺制度（职能部门和职能科室承诺），会计成本核算数据采、汇集审核制度，全成本核算岗位责任制制度，全成本核算公示制度（每月一次），物资供应管理规定，科研、训练、外诊、对外医疗协作费用管理规定，成本价格审批管理规定等，对于违反规章制度和诊疗常规造成医疗纠纷造成的补偿费用，全部计入科室成本;对于管理原因或技术原因、设备原因造成的纠纷费用，则按照医疗纠纷的责任大小，确定科室分担比例，计入科室成本并与科室责任人挂钩。完备的配套措施为全成本核算的正常运作提供了有力的保障。
2 稳妥全面，确保核算方案运行畅通
全成本核算作为医院经济管理改革的一部分，确保其成功，就必须要稳步推进，全面核算。急于求成，往往达不到应有的效果，核算不全面，就失去了改革的意义。为此，我们一是注意做好全成本核算的数据资料统计工作。数据统计是确保全成本核算质量的关键。必须要确保院级成本和科级成本全部列入核算范围，同时要确保各项核算数据准确、真实。为此，医院建立了完备的核算管理机制，明晰界定固定成本和变动成本项目，形成了严密的核算数据转输网络和各种核算保障制度，同时制定了严格的监督、约束、奖惩制度，规范核算行为，核算数据由核算员负责上报，实行责任制管理，保证了核算数据上报质量。核算初期，为保证基本核算数据准确，首先对医疗设备在全院范围内进行了全面普查，及时报废了40余件不能使用的陈旧医疗设备，同时针对医疗设备在科室的分布和使用情况，医院提出了多种折旧方案:对500～1000元的Ca类设备作为低值易耗品实行一次折旧;对多科室合用共用的设备，由使用科室共同分担折旧;对医院扶持弱小科室或医院发展必备的实验设备，医院采取倾斜政策，其设备折旧由医院承担。其次对各科室的医疗用房重新进行了实地测量、测算、界定，科学合理确定折旧金额。第三重新确定分摊公式和分摊系数。我们在设备调查、营房面积测算和上年度各项经济指标放在一起，对各种分摊比例和系数重新进行了测算，并多次征求科室和其他核算单位意见，使各种数据来源更加公正、合理。二是注意解决全成本核算中的难点问题。全成本核算的难点包括组织机构设置、医院成本核算级次的划分、管理费用的分摊、成本核算数据与财务核算数据之间的匹配和医院内部定价规则的制定等，我们从医院实际情况出发，广泛论证，集思广益，对难点问题逐项进行了解决，先是建立了专门的经济核算组织，保证医院经济核算和经济管理工作的高效、统一。再是确立了院级核算、科级核算为医院全成本核算的基本级别，待科级核算运行顺利后，可以考虑实行班组成本核算及单病种成本核算。同时，针对管理费用分摊问题，采用了管理费用部分从医院总收入中扣除，辅以部分细化到相关科室进行细化处理的办法，效果比较好。另外，也妥善解决了后两个核算中的难题，保证了核算顺利运行。三是注意解决了全成本核算中的关键点。全成本核算工作涉及医院工作的方方面面，渗透到医院工作之中，要提高运行质量，就必须注意把握好关键点。我们首先注意做好成本分析、成本控制、效益分析工作，注重总量分析和控制，注重单项分析和控制。在认真总结成本控制方法的基础上，做好单病种成本分析工作;重点搞好了医院后勤部门的全成本核算，认真核算后勤服务的效率和消耗情况，把后勤费用按医疗收入和比例控制在合理的范围之内;同时严格对机关部门实施全成本核算，控制行政管理费用，提高行政工作的效率;建立了病房收费责任制，即每个病房由护士长负责管理本病区的各类医疗费用的记帐，重点控制特护费、氧气费、换药费、治疗费和一次性材料费等。
3 不断总结，确保核算方案日趋完善
医院经济核算采取“两级核算两级分配”的管理模式客观上会刺激医疗消费，容易促使科室追求“含金量”高或收效大的医疗项目，更多考虑部门或个人利益，容易出现不合理用药、不合理检查等现象。同时，在医院两级核算中，简单地以门诊人次、住院天数作为计量单位，对于病人病情轻重、诊断的难易程度、治疗中存在的风险等医务人员在工作中的技术含量单位没有得到反映，使科室之间奖金分配结构不尽合理，会出现个别医技科室人员奖金水平远远高于知识层次相对较高而且风险大、责任性强的临床医师和主任，从而会挫伤一部分临床医师工作积极性。同时运行过程中，还会不断出现资料统计不全面、不准确，核算比例、范围划定欠合理，成本控制欠严格等问题，另外科室成本核算体系缺乏完整性、科学性等弊端，要求必须随着核算工作的运行，不断对核算方案进行完善。为此，我们注意对核算过程进行总结，逐年科室、逐个项目进行复查、核对，尤其对于科室核算的项目，由于不同科室有所差别，随着医疗项目的开展又会有所增加，更需不断补充完善。我们还充分利用“军字1号”工程和医院信息网络优势对全成本核算实现了网络化管理，建立了网上查询，实现了医疗成本公开化、透明化，使院科两级成本得到了有效控制。通过互相监督、不断总结，使核算方案不断完善，核算质量不断提高。
4 效果评价
通过实施全成本核算:（1）提高了科室工作质量。科室谋生存、求发展的意识明显增强。通过实施科级核算，科室核算结果与直接科室效益、收入及奖金分配挂勾，激发了科室工作积极性，各科室都主动根据自身工作特点和管理要求，行使自主权，充分发挥各自优势，主动适应、开拓医疗服务市场，积极开展新技术新业务，改变工作作风和服务态度，科室内部狠抓管理，经济效益和社会效益明显提高。（2）通过军队病人医药费核算改革，提高了为部队服务质量。在实施全成本核算时，医院针对部队病人诊疗实施了“三同”（同收同治同核算）的办法，部队病人部分费用与地方病人相同标准列入核算，从制度上为部队病人诊疗提供了保障，提高了科室为部队服务积极性，确保了为部队服务质量。（3）提高了医院管理水平。实行全成本核算后，医院各类人员成本意识明显增强，上至院领导、科室主任，下至医生、护士乃至护工，都注意了节约成本，降低消耗，医院材料支出、消耗性支出明显下降;开展新技术或引进新项目时，医院重视了技术评估，既考虑社会效果又考虑成本效应，积极采用技术适宜、成本低、效益好的诊疗项目，从而使有限的卫生资源，发挥了最大的服务功效;医院通过实施全成本核算，建立健全了相应的经济管理规章制度，密切注意对医院成本的全程控制，紧紧抓住事先控制（成本预算、决策、规划）、事中控制（各项成本的控制）和事后控制（成本核算、评价、反馈）等环节，通过全员、全程、全方位的管理，使医院工作效率明显提高，实现了高质量、低消耗、高效益的管理目标。几年来，医院以全成本核算为突破口，通过狠抓管理，广开市场，努力降低医疗成本，取得明显成效，2002年下半年实行全成本核算后在分部医院率先实现纯盈利108万元，2003年医院实现纯盈利500万元，为医院实现跨越式发展打下了坚实的基础。
（编辑若 木）
作者单位:261000山东潍坊解放军第89医院医务处
261041山东省潍坊市奎文区卫生防疫站