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随着现代辅助检查技术的发展，诊断准确性不断提高，但仍然不可忽视基本功的训练。详细询问病史和物理检查在心脏病的诊断中占有相当重要的地位，特别是基层医院，许多疾病的误诊与基本功不过硬有关，以致给患者增加经济负担，甚至造成严重的后果。以下是笔者在临床实践中见到的一些误诊病例，现初步探讨误诊的原因，以便从失误中吸取教训。
1 没有详细综合分析造成的误诊
有1例76岁的男性患者，急性心肌梗死后住院治疗，住院2个月后好转出院，出院后逐渐出现双下肢水肿，大量的胸水、腹水，再次复诊时考虑为低蛋白血症所致，误诊时间长达半年，反复多次输白蛋白，导致病情加重。患者饮食好，肝功能正常，血清蛋白多次检查均在正常低限值，仔细检查还发现患者动则气促，高枕卧位，颈静脉怒张，心率快，房颤心律，双肺底可闻湿性音，肝脏大，双下肢水肿。上述症状及体征不好用低蛋白血症解释。结合患者有冠心病病史，现有体循环淤血的体征:颈静脉怒张、肝大、大量胸腹水、双下肢水肿，又有肺循环淤血的临床表现:动则气促、高枕卧位，双肺底闻及湿性罗音，考虑冠心病全心衰竭，经利尿、扩血管、强心等抗心衰治疗，1周后患者心功能由Ⅳ级恢复到Ⅱ级，胸腹水吸收，半年后患者心功能恢复正常。该患者诊断失误的原因是临床医师基础差，没有用一个疾病来解释所有的临床现象，对于水肿、多浆膜腔积液，没有综合分析，武断地认为是低蛋白血症所致，所以造成误诊。
2 体检不详细，忽视某些辅助检查而误诊
有些心脏病，只要详细检查，可以发现许多对疾病诊断有帮助的体征，提示某些疾病的存在，做相应的检查而有助确诊。有的临床医师随便问一下病史，体检又不仔细，往往造成许多疾病的误诊。例如:男性40岁的驾驶员，长途开车后出现恶心、呕吐，剑突下疼痛，医师据患者有饮食店进食史，没有详细的体格检查，仅根据症状考虑急性胃肠炎，给补液1000ml后，继续驾车行驶，在途中病情加重，再次到医院求治，发现心音低、心率快，经心电图及心肌酶谱检查确诊为急性下壁心肌梗死。另一患者男性、51岁，夜间阵发性咳嗽4个月，多次在门诊诊断为支气管炎，按支气管炎治疗无效。后详细检查发现，心界向左下扩大，心率100次/min，心音减弱，超声心动图确诊为扩张型心肌病，按扩张型心肌病治疗，咳嗽好转。
3 忽视基本功训练造成的误诊
对一个临床医师来说，一定要有坚实的医学理论知识，它是诊断疾病不可少的条件。如患者男性、28岁，因心悸1个月，加重1天入院，检查:血压150/50mmHg。颈静脉不怒张，双肺底闻及少许湿性罗音，心界向左扩大，心率120次/min，主动脉瓣区闻及收缩期杂音，心尖区闻及收缩期杂音，周围血管征（+），初诊为风湿性联合瓣膜病。后经详细询问病史，发现患者近半年来消瘦、多食、多汗，考虑为甲亢性心脏病，给肌注安定10mg，口服心得安10mg，观察3h，心率减慢，心脏杂音消失，甲状腺功能测定确诊为甲亢，按甲亢治疗痊愈。该例患者，由于值班医师有坚实的基础知识和高度的责任心，发现风心病不能解释的消瘦、多食、多汗，便多问几个为什么，并从病史中得到材料的补充，从而避免了误诊。有一女性7岁患儿，在各大医院确诊为病毒性心肌炎、Ⅰ°AVB，误诊时间长达1个月之久，经详细病史询问，复习以前的心肌酶谱，依据患儿一般情况好，无自觉症状，心音不减弱，阿托品试验Ⅰ°AVB消失，故排除了心肌炎。
4 为了减少治疗上的失误，病情复杂多变时兼顾轻症治
疗，按重症处理有些心血管疾病临床表现复杂，病情随时有变化，轻症可以向重症演变，两者之间没有严格的界限，临床表现难以区分。在这种情况下，兼顾轻症治疗，按重症处理，对预防严重后果的发生有重要的意义。如:患者男性、48岁，因胸闷痛3h入院。检查:血压150/100mmHg，急性病容，精神差，呼吸平稳，自动体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻罗音，心率90次/min，心音稍减弱，A 2 >P 2 ，余（-），心电图:ST 1 avL、V 3 、V 4 、V 5 下降0.075～0.1mV，T波普遍倒置，心肌酶谱CPK7.5IU、GOT40IU、LDH350IU。入院诊断:不稳定型心绞痛，给5%GS250ml+硝酸甘油5mg静脉滴注，胸闷缓解，48h动态心电图无变化，心肌酶谱亦无动态变化，经治疗4天，症状缓解出院。出院1天再次出现胸闷痛，心电图呈心梗的演变，心肌酶谱支持心梗的诊断，按心梗治疗好转出院。不稳定型心绞痛，有一小部分病理上已有小灶性心肌坏死，心电图上由于电位的抵消，无心梗的图形，加上坏死的心肌少，心肌酶释放到血液中亦少，不足引起血液中心肌酶的增高，当病情进一步发展，梗塞范围增大，出现典型的心梗图形及心肌酶的动态变化。该例患者按心绞痛处理后，症状明显缓解。在此例患者的诊断中，临床医师没有考虑到疾病的演变，险些导致不可挽回的后果，在这种情况下，兼顾轻症治疗，按重症处理，就显得尤其重要。
（编辑一 坤）
作者单位:214046江苏省无锡市北塘区刘潭医院