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1 腹股沟疝的手术治疗发展历史
腹股沟疝是外科常见病，多发病，约占腹外疝的90%～95%。而腹股沟疝的有效治疗经历了一个漫长的过程。16世纪现代解剖学理论建立以后，疝的手术在遵循解剖的状况下进行。经过外科医生的不懈努力，直到19世纪末才真正建立了现代腹股沟疝的外科治疗。经典的术式有Bassini（1887年），Halsted（1889年），Furguson（1890年）和Mc-vay（1948年）。而这种术式的共同缺点是张力大，而不同组织的缝合，不易产生真正的愈合。而shouldice（1953年）只适用于腹横筋膜完整的病人。而腹股沟疝修补术的成败主要看腹股沟后壁缺损的修复情况。传统的术式存在张力大，并发症多，疼痛重，复发率高（10%）等缺点 ［1］ 。寻找一种能真正修补后壁缺损，既符合生理，又无张力的修补方式是外科医生追求的目标。
2 开放式无张力疝修补术
2.1 平片修补手术 Lichtenstein于1986年首先提出了无张力疝修补术。该修补术是以人工生物材料作为补片。以加强腹股沟管后壁。目前的补片是聚丙烯补片（marlex）膨体聚四氟乙烯补片（e-PTFE）和聚酯补片（Polyest mesh）。补片一般为6～8cm。网片在内环处剪一孔通过精索。网片内侧缝至耻骨结节处。并与腹直肌鞘外缘缝合。补片下缘与腹股沟韧带和髂耻束缝合。外侧超过内环上方2.0～3.0cm。上缘与腹外斜肌背层缝合。此法缝合无张力。且消除了传统术式对正常解剖结构的干扰。复发率低于1% ［2～5］ 。
2.2 疝环充填式无张力修补法（Rulkow） 此法是在疝囊高位结扎（小疝囊不作结扎）后。将网塞填入内环。边缘与内环周围的组织缝合6～8针固定。其突入腹腔的部分有分散腹内压力的作用，消除了疝发生及复发的腹内因素，再用人工补片修补后壁，方法与平片修补术相同。此方法是当今无张力疝修补手术最常用的方法 ［6～9］ 。
2.3 三位一体无张力疝修补法（Gibert） 此手术是用一个三位一体的补片，即下层补片应用stoppa的腹膜前修补方法，双耻骨肌孔进行腹膜前修补，利用腹腔内的自然压力使网片紧贴于腹壁，形成一层广泛的坚硬组织，从而阻止内脏的突出，再利用两层补片之间的结合体对疝的突出部位疝环进行修补，最后用上层补片修补腹股沟管后壁，形成三位一体的修补方法，但手术操作复杂，不被普遍采用 ［10］ 。2.4 开放式无张力疝修补法的优点 ［2～14］ 。
2.4.1 损伤小，痛苦小，恢复快 传统术式由于张力大，疼痛明显，术后须卧床3～5天，术后半年内不能从事体力劳动，而无张力疝修补术损伤小，疼痛轻微，恢复快，术后当天就能下床直立行走。
2.4.2 复发率低 传统的有张力疝修补术的复发率在10%左右，其原因是不同组织的强行缝合，不同组织的缝合不易产生真正意义的愈合，且张力大，病人用力时修补缝合的组织撕裂，导致修补失败，复发。而无张力疝修补法是持续无张力修补，且进入补片网眼的纤维原细胞由于网片的刺激而增生，形成一层致密的纤维结缔组织层，从而加强了腹横筋膜的强度，而内环的锥形填充网塞分散了腹腔对内环的压力，消除了疝复发的腹内因素，从而降低了复发率，目前此术式的复发率小于1%。
2.4.3 扩宽了疝修补手术的适应证范围 慢性支气管炎，前列腺增生或便秘对传统有张力修补术为禁忌，而对无张力疝修补术不属禁忌。因为开放式无张力疝修补术方法简单，术后疼痛轻，恢复快，可采用局麻等优点，对于老年病人和心、肺、肝、肾功能不全的病人也能取得很好的效果，且很安全。
3 腹腔镜在腹股沟疝治疗中的应用
3.1 腹腔镜在小儿腹股沟疝治疗中的应用 使用微型腹腔镜配合改进的针形器械荷包缝合内环周边腹膜，实行对疝囊的高位结扎，具有创伤小，疼痛轻，复发率低的优点 ［15，16］ 。
3.2 腹腔镜在成人腹股沟疝修补中的应用 腹腔镜下行内环周围腹膜缝扎，完成疝囊的高位结扎，再用疝修补缝合器缝合固定补片，完成对腹股沟后壁的修补（IPOM）。而目前常用的腹腔镜疝修补术为腹膜前修补术（ATPP）在腹腔镜下做腹股沟区前腹膜的广泛分离，然后用聚丙烯补片覆盖于内环口或直疝三角区，固定补片，但由于腹膜创面和未能充分覆盖的补片有可能引起腹腔粘连。而完全腹膜外修补术（EXTRA）可克服这一缺点。此手术的腹膜前间隙的套管分离，在腹腔镜直视下用水囊分离器或气囊套管分离，因其手术步骤完全在腹腔外进行，不会引起聚丙烯网片的腹腔内粘连，因此成为腹腔镜疝修补的主要术式。腹腔镜疝修补术在许多报道中并发症及复发率均高于开放式无张力疝修补术，而且还有传统术式中没有的并发症如肠粘连，因而许多人反对开展这一术式。但随着腹腔镜的技术进步，其并发症将逐渐减少，复发率也逐渐降低（约1.6%） ［17，18］ ，其发展前景仍是乐观的。
4 腹股沟疝治疗方法的选择 ［10～12］
传统的疝修补术从出现发展至今已有一百多年历史，腹腔镜疝修补术和无张力疝修补术的出现使腹股沟疝修补术选择更加多样，但腹腔镜及进口修补材料昂贵，使其在经济不发达国家或地区的开展受到一定的制约。因而，根据不同地区的经济和设备条件选择不同术式。在经济不发达地区采用传统的修补方法，儿童选择开放高位结扎，成人采用shouldice手术。而在经济发达地区或经济条件好的病人，实行无张力修补。总之，随着经济和技术的发展，以及腹腔镜技术的普及和国产补片的问世，微创和无张力疝修补将日益普及，术后并发症会越来越少，复发率也会越来越低。
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（编辑罗 彬）
作者单位:301700天津市武清区人民医院