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手术、麻醉、感染、水电解质紊乱、未料到的突发事件和患者的心理因素都是“应激”。应激可使机体发生一系列的代谢变化，包括神经、激素、体液及免疫的变化。这些因素对糖尿病（包括临床的或潜在的）将产生影响，有时很严重。如果处理不当，将给患者带来严重后果，甚至死亡。如果一个糖尿病患者在手术前，糖尿病被漏诊，或因上述应激诱发了未发现的糖尿病，则危害更大。如处理不及时，当然可引起更为严重的后果。糖尿病也影响手术的效果，如伤口的愈合减慢，免疫力下降而容易感染等。众所周知，糖尿病的患病率在全世界均呈上升趋势，尤其是发展中国家。这种“西方病”或“富贵病”已被称为一种“流行病”或“高危病”。它和其他非传染性的慢性疾病如高血压、心脑血管病、肾病等有基因的和环境的因素的联系，有相似的发病基础，经常同时存在于同一患者。在50岁以上的患者并存率高达50%～80%。许多糖尿病患者表现为“三高”（高血压、高血糖、高血脂）或“四高”（再加高血粘度）。中国20岁以上人口糖尿病的患病率已超过3.5%（1996年），到2010年将上升到10.5%，达到美国、日本、台湾或新加坡2000年的水平。那时中国糖尿病患者的总数将达到8000万，高于美国而低于印度，排行第二。鉴于糖尿病患者增多，国内外已规定20岁以上的住院患者必须常规查空腹及餐后2h血糖（可惜此规定并未普遍落实，尤其在城镇农村医院）。对于高危人群，如肥胖者、有糖尿病家族史者、50岁以上的脑力劳动者和老年高血压患者等，在手术以后还应重查一次空腹及餐后血糖。因为有可能糖尿病被手术应激所诱发。这些糖尿病患者一般无“三多”症状。对于已患糖尿病的患者除血糖外，还应查尿酮体。这些糖尿病患者一般无“三多”症状。对于已患糖尿病的患者除血糖外，还应查尿酮体。对外科糖尿病患者的糖尿病病史、治疗的历史和现状、并发症及其处理等均应作深入的了解和记录。因此，要处理好围手术期糖尿病患者，首先是发现糖尿病和对糖尿病病情有比较详细的了解。手术患者的糖尿病处理不当、不及时，可能发生哪些危害呢?（1）血糖急剧升高。可能发生酮血症，或酮症酸中毒，和（或）高渗综合征。（2）如患者已经有肝功不良或肾功不良，则可能诱发非常难治的糖尿病乳酸酸中毒（尤其是正在用二甲双胍治疗糖尿病的患者）。（3）能诱发或加重糖尿病慢性并发症的发生发展。如应激使血糖、血压增高可导致:糖尿病视网膜突发眼底出血而致突然的视力下降或失明;眼压增高可使青光眼发作或加重;在无症状或有症状的冠心病患者，可突发心梗、心律紊乱、心衰、甚至猝死;突发脑梗塞也并不少见;肾功能不良者可突发尿闭及肾功衰竭;外周神经病变的症状可能加重。（4）少数患者因治疗不当（如用优降糖或胰岛素时）可发生严重的低血糖。（5）术后伤口久不愈合。（6）感染率增加，并且难以控制。（7）患者的营养状况恶化。（8）脂肪分解增加可引起高游离脂肪酸血症（FFA）。此加重胰岛素抵抗和抑制胰岛素分泌，促进酮症的发生（高血糖也有这些不利的作用）。引起上述一系列不利作用的机制是:应激时许多对抗胰岛素的激素分泌增加（如肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰升糖素、生长激素等）和交感神经兴奋（去甲肾上腺素的分泌增加，及其再吸收减少）所致的血糖升高，加上胰岛素抵抗增加/胰岛素分泌受抑制而促进高血糖和高血脂的产生，后者又影响胰岛素和升糖激素的分泌紊乱而形成“恶式螺旋”。
1 围手术期糖尿病的处理
所谓围手术期是指在手术前后（包括手术中）的一段时期。一般2～3周，视病情有所伸缩，不能一概而论。糖尿病处理的目的是确保患者平安、顺利地渡过手术。为此目的仍应实行“预防为主”的方针，即尽量避免发生意外事故。一旦发生，即应及时而正确的处理，避免带来不利的后果。如何预防?概括地讲，就是要控制“三高”或“四高”，避免处理不当。
1.1 控制血糖 除小手术外，所有收住院做手术治疗者，都须继续使用或换用胰岛素强化治疗的方案（暂时不用口 服降血糖药）。必须将血糖尽快地、稳定地控制在“良好”水平（即空腹在4.4～6.1mmol/L，非空腹在4.4～8.0mmol/L）。为此需要密切的床旁监测血糖。在围手术期以后是否再改用口服降血糖药或其他治疗方案，须根据具体情况而定（包括做胰岛功能试验）。
1.2 控制血压 一般尽可能维持在“良好”的水平（120/80mmHg），至少在“及格”（140/85mmHg）以下。目前主张用1～2种不同的长效药［如一种钙拮抗剂和（或）另一种A-CEI］或再加另1～2种中或短效的β 1 阻滞剂和（或）α阻滞剂，也可以用长效的利尿剂（如吲哒帕胺）。总之，可以用“三联”或“四联”降压药，无论如何要把血压长期地、稳定地控制好。因为这对防治并发症的恶化或突发事件有利。
1.3 密切注意已经存在的糖尿病并发症 如眼、肾、心血管、神经系统并发症可能出现的变化，一般要继续使用原用的治疗药物，如改善微血管药、扩冠药、抗血小板药等。
1.4 控制感染 糖尿病患者用抗生素，一般要比非糖尿病患者所用的剂量大。糖尿病患者在手术治疗时比非糖尿病患者容易发生感染，因为糖尿病患者免疫力较低。
总之，在糖尿病患者手术治疗中，糖尿病科医生与外科医生之间的密切合作是非常必要的。
2 糖尿病患者围手术期的胰岛素治疗
糖尿病是手术病人一种应该特殊对待的病情。因为手术、麻醉、精神紧张、感染及某些药物可能影响糖尿病加重或其急、慢性并发症的发生发展;反过来，糖尿病及其急慢性并发症也影响手术的效果和预后，形成一种相互影响的恶式螺旋。上面已经介绍了围手术期应如何正确处理糖尿病，本节主要讨论胰岛素治疗的问题。
2.1 用胰岛素治疗的原则 必须调整注射胰岛素的时间和剂量或改变给药方法（如短期静脉滴注）。对那些未用胰岛素治疗的病人，须在术前7～10天开始用胰岛素，直到术后7～10天（少数病人还需延长，视病情而定），可改回原来的口服药或口服药加胰岛素的联合治疗。2.2 胰岛素使用的方法和剂量
2.2.1 胰岛素强化治疗 每天三餐前半小时各皮下注射一次短效（即普通或R）胰岛素或再加睡前注射一次中效（即N，NPH或Lente）或超长效（即甘精胰岛素，商品名:“来得时”）胰岛素，称为“三短一中“或”三短一长”。新用胰岛素的病人可给一个试探剂量［非肥胖患者，每天0.4U/（kg·体重）;肥胖患者0.8U/（kg·体重），分4次注射］。然后根据1日查4次血糖来个别调整每次的注射剂量。查血糖时间在空腹及三餐后2h，但有时需要在任何时间甚至午夜查血糖来发现可能出现的低血糖。1日4次复查血糖一般无需每天作，可间隔1～2天测1次并调整胰岛素剂量。如需长期使用胰岛素的患者，待病情及胰岛素剂量稳定后，可调整为“常规”胰岛素治疗的方案，即1日2次注射。注射时间在早餐及晚餐前半小时。一般均用中短效混合的胰岛素，如30%短效加70%中效（即30R）或中短效各50%的混合胰岛素（即50R）。
2.2.2 静脉输注胰岛素 在不能正常进食或有酮症酸中毒、高渗性昏迷等紧急情况下，糖尿病患者必须用静脉输注胰岛素的方法来尽快控制高血糖。在外科情况下，经常使用含葡萄糖的液体或血浆、血液，糖尿病患者则须在输液中加入胰岛素。在正常人，每1U胰岛素可利用4g葡萄糖，比如:5%的糖盐水500ml含葡萄糖25g，应加约6U的短效胰岛素。但在应激状态下，由于胰岛素抵抗或胰岛素拮抗，所需要的胰岛量可能明显增加。故胰岛素/葡萄糖的比例可增加到1U:1～2g。输注的速度也很重要，比如每分钟60滴（约相当于3ml/min）为中等速度。加快或减慢输液速度可改变胰岛素进入体内的速度。这就需要随时在床旁测血糖以调整输液速度。一般每1～2h应测1次血糖，故需用指尖血糖仪。当血糖降到10mmol/L左右时，可保持当时的输速。应注意低血糖的发生，低血糖对患者不利，有可能发生严重后果。
2.2.3 其他胰岛素治疗方法 胰岛素加口服药的联合疗法是目前提倡的好方法。甘精胰岛素加超短效胰岛素是一种优于中效加短效胰岛素的新方法。这些方法都要在手术 后及病情稳定以后再考虑使用。
2.3 手术期胰岛素治疗的注意事项 （1）控制高血糖达标，又要防止低血糖。如出现低血糖症状（如饥饿、出汗、手抖）须及时早期处理。低血糖的危害不亚于高血糖，尤其是老年患者。（2）静脉输注胰岛素只能用短效或超短效胰岛素（是清亮透明的）制剂。（3）必须强调血糖监测，才能因人而异地指导使用胰岛素的剂量。（4）注射的部位应在腹部、腰部及四肢近端的外侧的皮下。每次注射应换个部位。（5）注射胰岛素以后必须进食，否则容易发生低血糖。（6）有肾功不全的患者及老年患者有可能因胰岛素蓄积而容易发生低血糖，故需要减少胰岛素的用量，甚至停药。
（编辑黄 杰）
作者单位:610041四川省成都友谊医院