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患者，女，35岁，62kg，ASAⅠ级，因卵巢囊肿在全麻下行腹腔镜卵巢瘤切除术。术前30min，肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g。入室后常规监测ECG无异常，HR85次/min，BP138/85mmHg，SpO 2 99%，以力月西、芬太尼、静安、仙林诱导，顺利插管后，行间歇正压通气，吸入1%～2%安氟醚，RR14～16次，VT6～8ml/kg，MV5～6L，维持P ET CO 2 33～40mmHg之间。开始手术维持气腹压力15mmHg，并将手术台调至头低脚高位。手术进行约15min发现P ET CO 2 突然开始持续上升至55mmHg，并有继续上升的趋势。排除钠石灰失效的可能后，怀疑存在CO 2 气肿，急查血气分析:PaCO 2 132mmHg，PaO 2 112.6mmHg，pH7.002，BE-4.7mmol/L，检查发现患者腹部呈现握雪感。立即停止气腹，改平卧位，加快RR及增大MV，停止手术。P ET CO 2 持续增大至65mmHg，患者瞳孔散大，对光反射不灵敏，ECG示偶发室早，HR133次/min，BP165/103mmHg，面部及双上肢均有握雪感，全身皮肤发红，汗多。即改为手控通气，RR15～20次/min，VT600～800ml，停止吸入安氟醚，艾司洛尔100mg+10%GS100ml缓慢静滴，西地兰0.4mg+50%GS20ml缓慢静推。约25min室早消失，P ET CO 2 逐渐降低，BP142/90mmHg左右，HR108次/min左右。此时，皮下握雪感仍存在，P ET CO 2 迅速下降至40mmHg左右。复查血气分析:PaCO 2 59.2mmHg，PaO 2 242mmHg，pH7.281，BE0.4。此时开腹做卵巢瘤切除，将安氟醚调至1%，芬太尼0.1mg静推，持续泵入静安。术毕停止吸入安氟醚。术毕约20min，患者出现自主呼吸，停止泵入静安。术毕约45min患者苏醒，出现烦躁不安，BP140/87mmHg，RR20次/min，HR100次/min，吞咽（+），呛咳（+），PaCO 2 39.7mmHg，PaO 2 78.2mmHg，pH7.358。拔除气管导管，面罩吸氧，SpO 2 100%。患者自述全身酸痛，给予曲马多150mg静推，持续吸氧观察。术毕70min，患者完全苏醒，对答完全，此时BP130/80mmHg，HR105次/min，并将患者返送病房，次日随访，患者无不适。讨论:气腹致全身大面积CO 2 气肿已有报道，但本病例有以下特点:（1）皮下气肿进展快，15min就蔓延到全身，实为罕见。可能与术中不断用抓钳将肌瘤碎条取出，取时一并将穿刺套管拔出造成腹部穿刺点松弛，腹腔内高压的CO 2 从腹壁间侧孔大量进入皮下造成皮下气肿，术中P ET CO 2 升高;（2）CO 2 吸收迅速，虽然停止气腹，但P ET CO 2 仍维持在55mmHg左右。人工气腹时腹腔压力增加，CO 2 在血中的溶解度高，大量的CO 2 进入血液，造成P ET CO 2 升高，形成高碳酸血症;（3）CO 2 对循环影响大，增加交感活性和儿茶酚胺分泌，兴奋心血管系统，使心肌收缩力增强和小动脉收缩，因此造成HR、BP升高，并出现室早。CO 2 直接作用扩张末梢小动脉，导致面红汗多。（4）PaCO 2 升高可导致脑血流量增加，颅内压增高和脑水肿。在处理中，为防止交感神经过度兴奋而发生心血管意外。笔者给予停止麻醉过度通气，静注艾司洛尔，待P ET CO 2 下降后再改开腹操作。（5）患者清醒后自述酸痛，估计与CO 2 刺激有关，看来苏醒时机把握欠妥，若术后辅助镇痛泵维持麻醉1～2天，可能会有助于减轻躁动，减少酸痛。
（编辑子 萱）
作者单位:250400山东省平阴县中医医院手术室