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【关键词】 异位妊娠 输卵管 卵巢
Clinical analysis of51cases of special-site ectopic pregnancies
Zhang Yongwen，Li Heping
Department of Obsterics and Gynecology，The People's Hospital of Chaoyang District，Shantou515100.
【Abstract】 Objective To explore the clinincal characteristics and misdiagnosis reasons of special-site ec-topic pregnancy.Methods The retrospective analysis was performed on51cases of special-site ectopic pregnancies in our hospital from August1994to August2004.Results The incidence in that of synchronization ectopic pregnancy was5.43%，and the preoperative misdiagnosis rate was90.2%.All the patients received the emergency exploratory laparotomy.Then according to situations at surgery，some patients got the focal resection of ectopic pregnancy，and if necessary，the patients got the resection of appendix and the panhysterectomy.Conclusion The clinical features of special-site ectopic pregnancy is not typical，so it's difficult for preoperative diagnosis.If there is a suspicion of the disease，surgical exploration should be done.
【Key words】 ectopic pregnancy ovarian tube ovary
近年来，异位妊娠发病率逐渐上升，而少见部位异位妊娠（包括输卵管间质部、宫角、卵巢、腹腔、残角子宫、阔韧带等部位）因发病特殊，其种类多而且少见，症状及体征出现迟而不典型，以致早期诊断困难，极易误诊，现将我院近10年来收治的少见部位异位妊娠51例分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院从1994年8月～2004年8月收治异位妊娠940例，其中少见部位异位妊娠51例，占同期异位妊娠5.43%，均经手术及病理确诊。除3例初次妊娠外，其余均为已婚已育并大部分有1次以上的人工流产史、置宫内节育器或盆腔手术史。本组妊娠部位及临床特征见表1。
表1 51例少见部位异位妊娠临床特征（略）
1.2 术中所见及处理方式 本组病例均经手术治疗。25例输卵管间质部妊娠，5例未破裂者，见子宫一角明显突出，表面充血，呈紫蓝色，在患侧圆韧带外侧，20例破裂者位于子宫角部并大量出血，均行患侧宫角楔形切除及同侧输卵管切除术。14例宫角妊娠，行剖腹术中见子宫体形态异常，患侧宫角呈半球状隆起且位于患侧圆韧带内，4例宫角妊娠破裂致腹腔内出血多于1200ml，10例行宫角楔形切除术及同侧输卵管切除术，2例因合并多发性子宫肌瘤行全子宫切除术，另2例在B超监测下行吸宫术。7例卵巢妊娠者，患侧卵巢均有破裂口，且有不同程度腹腔内出血，3例内出血多于1000ml，7例均行卵巢楔形切除术。3例腹腔妊娠，2例为原发性大网膜妊娠，子宫及双输卵管均无异常，行部分大网膜切除术，1例见妊娠物与肠管、大网膜及直肠窝等处粘附，于术中取出妊娠病灶，局部结扎止血。1例残角子宫妊娠因破裂行残角子宫切除术。1例阔韧带妊娠，术中见病灶位于右侧阔韧带，行病灶清除术。
2 结果
51例手术后均痊愈，但只有5例在术前确诊，46例误诊，误诊率90.2%。其中25例输卵管间质部妊娠，误诊为输卵管妊娠23例，误诊为宫内妊娠2例，误诊率100%。14例宫角妊娠中误诊为宫内妊娠4例，误诊输卵管妊娠6例，误诊率71.43%。7例卵巢妊娠，误诊为输卵管妊娠6例，误诊为黄体破裂1例，误诊率100%。3例腹腔妊娠中，误诊为输卵管妊娠2例，误诊率66.67%。1例残角子宫妊娠误诊为输卵管妊娠。1例阔韧带妊娠，误诊为输卵管妊娠。
3 讨论
少见部位异位妊娠是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游，在少见部位着床发育而致，其发生率据报道占同期异位妊娠的4.85%～10.11%不等 ［1］ ，我院近10年收治51例，占同期异位妊娠940例的5.43%，其发病可能与妇科炎症、生殖器官畸形、盆腔手术史如剖宫产史、人流史、使用宫内节育器等有关。少见部位异位妊娠也有一般输卵管妊娠的主要症状:停经史、腹痛、阴道不规则流血及盆腔包块，但由于妊娠部位不同，症状可不典型，术前容易误诊，我院51例明确妊娠部位仅有5例，余均在术中明确诊断，误诊46例，误诊率达90.2%。以下对少见部位异位妊娠的临床特征及误诊原因进行分析讨论。
3.1 输卵管间质部妊娠 指受精卵种植在输卵管的子宫部，由于有异位妊娠的共性，术前难于做出明确定位，且输卵管间质部妊娠若小于8周，难于和宫内妊娠鉴别，本组23例误诊输卵管妊娠，2例误诊为宫内妊娠，误诊率100%。输卵管间质部管腔周围肌层较厚，血运丰富，因此破裂常发生于孕12～16周 ［2］ 。由于间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，此处血运极其丰富，若破裂尤如子宫破裂，症状极为严重，在短时间内可发生致命性腹腔内大出血，因此对怀疑输卵管间质部妊娠者，应结合超声检查，尽量争取在破裂前明确诊断，及早做子宫角部楔形切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。
3.2 宫角妊娠 系胚囊植入子宫的角部，向宫腔内生长，尚未到达间质部，由于植入部位和子宫腔较近，常误诊为宫内妊娠，本组14例宫角妊娠中只有4例术前确诊，为B超检出，2例合并子宫多发性肌瘤行全子宫切除术，另2例在B超监测下行吸宫术。4例误诊为宫内妊娠，6例误诊为输 卵管妊娠，误诊率71.43%，其中4例妊娠宫角破裂致腹腔内出血多于1200ml，因此，应仔细进行妇科体检，结合B超，提高对本病的认识，争取在破裂前明确诊断，获得保守治疗成功机会，减少剖腹手术机会。
3.3 卵巢妊娠 是指受精卵在卵巢内着床和发育，极少见，由于卵巢的组织学特点，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养叶细胞的侵蚀，甚易早期破裂，破裂后又较难止血，因此不少卵巢妊娠血HCG水平低，阴道不规则流血不明显，甚至无停经史，由于临床表现与输卵管妊娠相似，其他辅助检查如B超也难以区别卵巢妊娠或输卵管妊娠，故易误诊为输卵管妊娠，本文有7例误诊为输卵管妊娠，均经手术仔细探查及病理检查后才确诊，Crimes ［3］ 等统计美国六所医院24例卵巢妊娠中无1例术前确诊，足见误诊率是相当高的。
3.4 腹腔妊娠 是指位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内妊娠，腹腔妊娠分原发性和继发性2种，据报道误诊率60%，本组误诊66.67%，原发性腹腔妊娠指受精卵直接种植于腹膜、肠系膜、大网膜等处，继发性腹腔妊娠多来源于输卵管妊娠流产或破裂，孕卵落入腹腔，种植于腹腔的肠系膜或腹腔某一脏器，着床继续发展成为腹腔妊娠。腹腔妊娠早期与输卵管妊娠很相似，本组2例误诊为输卵管妊娠，术中发现原发性大网膜妊娠，1例继发性妊娠在停经期间有腹痛病史，因此要详细询问病史，重视妊娠早期一过性下腹痛的情况，如术中发现输卵管无异常改变，应系统地寻找病灶来源，防止绒毛种植于腹腔某一部位，尽量早期诊断，早期治疗。
3.5 残角子宫妊娠 指胚囊种植在一个残缺的畸形子宫内，发生率低，其症状与一般异位妊娠相似，但停经时间相对较长，典型体征是在子宫一侧可及圆形或椭圆形质软的包块，手术前难以做出正确诊断，容易误诊为输卵管妊娠、卵巢肿瘤及宫内妊娠，可引起子宫破裂，腹腔内出血，于剖腹探查时才明确诊断，本组误诊率100%。
3.6 阔韧带妊娠 指胚囊种植在阔韧带内，发生率极低，其症状与一般异位妊娠有类同，手术前难以做出正确诊断，容易误诊为输卵管妊娠及宫内妊娠，可引起病灶破裂出血，于剖腹探查时才明确诊断。
参考文献
1 姚宝钗，陈端.少见异位妊娠27例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，1997，13（1）:33-35.
2 乐杰.妇产科学，北京:人民卫生出版社，2004，111.
3 Crimes HG，Nosal RA，Gallagher JC.Ovarian pregnancy:a series of24cases.Obstet Gynecol，1983，61（2）:174-176.
作者单位:515100广东省汕头市潮阳区人民医院