腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠40例

    随着输卵管妊娠早期诊断率的提高，为保守治疗早期输卵管妊娠，保留患者生育功能创造了条件。我们采用腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠，取得满意临床效果。本文就我院40例治疗结果报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 自2002年9月～2004年9月，采用腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠40例，占同期妇科手术的6.5%（40/619），占同期输卵管妊娠开腹手术的71.4%（40/56）。术后均系统随诊。40例患者均行双侧输卵管通液术，输卵管通畅率为100%。

    1.2 诊断 所有患者均为临床怀疑为宫外孕者，其症状为:停经35例，占87.5%;腹痛12例，占30.0%;阴道出血33例，占82.5%;附件包块11例，占27.5%。同时术前均经全身及妇科盆腔检查、B超、β-hCG检查。40例B超均显示附件区有囊性液性暗区或囊实性小包块，31例子宫直肠窝可见少量液性暗区，25例术前β-hCG测定为<2000U/L，40例患者均要求保留输卵管功能。40例均于腹腔镜下确认一侧输卵管肿胀、紫蓝色伴盆腔凝血块或少量流动性血液，并经术后病理证实。

    1.3 手术方法 采用Storz腹腔镜进行，脐下进镜观察，双孔穿刺，放入手术器械操作。先清除盆腔积血，用无损伤抓持钳固定患侧输卵管，在患侧输卵管妊娠最突出的部位，用电凝切开输卵管壁约1～2cm长，当输卵管壁切开后，妊娠产物即可自行膨出，用活检钳或大匙状钳清除妊娠产物，同时冲洗盆、腹腔，并观察有无出血，出血点可用电凝或内凝止血，输卵管切口一般不缝合。麻醉均为全身麻醉。

    2 结果

    2.1 镜下诊断输卵管的标准 未破裂者可见输卵管壶腹部增粗形成包块，表面呈紫蓝色或暗红色，如破裂可见裂口或见局部少许血液、血块。如为伞部妊娠则见伞部扩张，有血块附着。如破裂后出血较多，时间较长，形成血块机化，包裹输卵管，即为陈旧性宫外孕。同时，在盆腔内往往可见游离不凝血和血块。

    2.2 术中情况 本组有38例为输卵管壶腹部妊娠流产型;2例为输卵管壶腹部妊娠破裂型（破口极小<2cm）。出血量<100ml32例，100～300ml8例。均未输血。手术持续时间40～60min。36例采用镜下输卵管“开窗”术，手术成功;4例因妊娠卵管肿胀>5cm×4cm，剥离孕囊困难，导致术中出血较多，后改为部分输卵管切除术。

    2.3 术后随诊 40例患者平均住院日3～5天，均无合并症。随诊时间6～12个月。术后输卵管通液28例通畅，8例通而不畅。术后0.5～1年内未避孕的15例中9例妊娠（宫内妊娠）。

    3 讨论

    输卵管妊娠是严重危害妇女生命和健康的常见病，近年来发病率有明显增高的趋势。输卵管妊娠中10%患者再患输卵管妊娠，50%～60%患者不孕 ［1］ 。因此，输卵管妊娠及时恰当的治疗对妇女的健康及今后生殖能力的保留至关重要。输卵管妊娠的治疗以往多主张手术治疗为主，近年来由于高敏感度放免测定β-hCG及高分辨B超和腹腔镜的开展，输卵管妊娠的早期诊断率显著提高，保守治疗的应用越来越广泛。而腹腔镜手术则能够在及早、准确诊断异位妊娠的同时，选择最恰当的方法治疗异位妊娠，从而避免患者发生腹腔内大出血等严重后果，同时由于其创伤小、恢复快，近年来腹腔镜手术已作为诊治异位妊娠的主要手段，它不但有利于早期诊断，而且可根据患者对生育的要求与否，选择实施输卵管保守性手术。特别是对希望保留生育功能的年轻妇女，目前多主张行腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠（保留输卵管）。郎景和 ［2］ 报道开腹施输卵管保守性手术9例，术后7例妊娠，无1例再发宫外孕。我们采用腹腔镜手术治疗输卵管妊娠15例，术后0.5～1年9例妊娠。我们体会腹腔镜下保守性手术治疗输卵管妊娠有以下优点:（1）对未破裂型或早期流产型在尚无或较少出血的情况下，及时做出诊断，并施治疗，阻止病情恶化;（2）根据着床部位的不同、输卵管损害的轻重、盆腔内粘连的程度选择不同的术式;（3）损伤小、恢复快，平均住院日仅3～5天，明显优于开腹手术。

    3.1 术式与适应证 输卵管妊娠镜下保守性治疗术式有:输卵管“开窗”术（输卵管妊娠部位切开取孕囊术）、妊娠组织压除术、局部注射MTX。本组38例为输卵管壶腹部妊娠流产型，2例输卵管壶腹部妊娠破裂型，采用镜下输卵管“开窗”术，36例成功，4例失败（后改为部分输卵管切除术）。失败的教训，我们认为适应证的选择至关重要。4例失败均为妊娠卵管肿胀>5cm×4cm，剥离孕囊困难，导致出血较多。为此我们将其适应证归纳为:（1）育龄妇女内出血不多，一般情况良好;（2）峡部或壶腹部妊娠，妊娠卵管肿大<4cm的未破裂型或流产型;（3）盆腔无明显粘连，视野清晰。间质部妊娠与卵管破损明显者不宜施术。

    3.2 手术要点 本术式为输卵管功能重建术，为此要求做到:（1）充分游离输卵管确保其可动性;（2）输卵管切开时，切口要足够长（一般以1～2cm为宜），过小不宜清除管腔内容;（3）如剥离困难者，不必硬剥，以免损伤输卵管黏膜以致出血，若有妊娠产物残留，可用电凝、内凝或用MTX5～10mg局部注射等破坏残留的绒毛;（4）输卵管切口目前都不主张缝合，可避免疤痕形成，导致管腔狭窄。

    3.3 术后处理 术后必须警惕持续性异位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的发生。输卵管妊娠保守性手术后，绒毛可能残留，这些残留的绒毛一般都能自行退化、死亡。但有时部分绒毛可能继续存活、生长，发展为PEP。本研究有1例腹腔镜术后见血β-hCG持续阳性，要后21天发生持续异位妊娠破裂再次行腹腔镜下患侧输卵管切除术。为此，保守性手术后尚需密切观察血β-hCG水平直至正常为止。若术后出现β-hCG不下降或反而升高，并出现腹痛、内出血现象，则应考虑PEP有可能。PEP的治疗方法需根据不同病情，考虑期待疗法、药物治疗或剖腹手术切除输卵管。我们的经验是对高危患者术后预防性给予MTX1个疗程治疗，并且注意患者术后的随访。

    综上所述，采用腹腔镜下保留输卵管的手术方法治疗输卵管妊娠，使患者不仅能够获得治疗，而且能够保留病变的输卵管，保留其生育能力，为未产妇要求生育者开辟了广阔前景。

    参考文献

    1 王淑贞.实用妇产科学，北京:人民卫生出版社，1992，202.

    2 郎景和.输卵管妊娠的保守性手术.中华妇产科杂志，1989，24:206.

    （编辑日 强）

    作者单位:200438上海市杨浦区市东医院