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【摘要】 目的 总结20例结肠损伤一期缝合处理体会。 方法 对20例结肠损伤合并其他脏器损伤均行一期缝合并对危险性及疗效进行分析。 结果 20例结肠损伤患者行一期缝合均全部治愈出院，无肠瘘、腹膜炎等并发症。 结论 对结肠损伤只要认真处理，一期缝合有一定安全性。
【关键词】 结肠损伤 一期缝合
【Abstract】 Objective To sum up the experience of the first-period oversew on20cases colon damage.Methods On20cases colon unite else viscera damage made the first-period oversew and analysed their dangerous and cutative effect.Results All of20cases colon damage patients cured leaving hospital by the treatment of the first-period oversew，no other syndrone，.eg.peritonitis occured.Conclusion For colon damage by careful management only，the one-period suture possess centain safety.
【Key words】 colon damage first-period oversew
我们自1996～2003年共收治结肠损伤20例，均行一期缝合处理，现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组患者20例，均为男性，年龄3～45岁，其中爆炸伤5例，刀刺伤4例，腹部闭合性损伤11例，合并有肝、脾、小肠损伤6例，肠系膜上动脉破裂1例，颅脑损伤及四肢损伤1例，另外有4例未做肠道准备而手术切除部分结肠者也一并讨论。
1.2 手术治疗方法 剖腹后，吸除污染物、腹腔渗液，探查确诊为结肠损伤后，放蘑菇头形冲洗管，荷包缝合固定或暂时封闭结肠破裂口，行结肠减压，生理盐水经蘑菇头冲洗管冲洗结肠至冲洗液清亮，大量1:1000新洁尔灭溶液反复冲洗腹腔 ［1］ ，4例刀刺伤穿孔缝合修补，其余均行结肠损伤段切除，常规2.5%碘酒、75%酒精、生理盐水擦拭处理近远端，一期吻合肠管。大网膜加强修补缝合，再次用生理盐水1500ml+0.2%甲硝唑500ml+庆大霉素32万U组成混合液冲洗腹腔，放置引流管，一期缝合腹壁切口。术后常规使用抗生素，胃肠减压及结肠减压，加强静脉营养及护理。
2 结果
20例结肠损伤及4例未做肠道准备而行结肠部分切除均一期缝合，全部治愈出院，无肠瘘、腹膜炎等并发症。
3 关于手术的讨论
（1）结肠在没有肠道准备的情况下行一期缝合，在以前是很危险的，甚至是禁止的，只能行分期手术以策安全，近年来，随着外科技术的发展和强有力抗生素的出现，以及肠道减压的日趋成熟和术中彻底清除肠道、清洗腹腔，从而使结肠一期缝合安全度较大，可以施行。（2）结肠一期缝合有几个危险点:①吻合容易破裂，这是由于结肠壁薄，血运较差，肌层力量薄弱，纵肌层形成了三条结肠带，愈合能力差，逆蠕动频繁有力，肠腔内压增高，且肠腔内大肠杆菌数量与毒性较其他肠段高。②结肠吻合口裂开时症状缺乏典型的腹痛和腹肌紧张，往往只表现腹胀，进行性腹胀以致不能较早做出诊断。③结肠造瘘不易做到有效减压作用，往往是粪便稠厚，不易自动排出，特别是术后初期，肠蠕动尚未恢复，需要耐心、大量生理盐水反复冲洗，才能达到减压目的，这一点往往是某些外科医生所忽视的，认为有造瘘管，放心的等待粪便自动排出，那就容易铸成失误。④引流管放置时间要长，结肠破裂可以发生在手术10～12天，甚至更长（2周）还可以发生，这是一般外科医生所忽视的，若过早地拔除安全引流，完全失去了其保险作用。（3）结肠损伤一期缝合虽有一定的危险性，但我们认为，要使一期缝合安全愈合，必须做到“上要空、口要松、下要通”以及“引流要放过危险期”。 “上要空”:指缝合的近端肠腔要空而无物，一是要彻底放出洗净粪便（液），二是以新洁尔灭或抗生素液反复冲洗，三是必要时做有效的盲肠造瘘减压术，以维持吻合口肠腔内空无内容物。“口要松”:指吻合口要处于无张力状态中，切除所有病变，两残端肠腔口径相附，在血供完整、无损的情况下行无张力吻合。“下要通”:指吻合口远端结肠、直肠要畅通无阻，即无机械性狭窄、扭曲，也无功能性障碍，必要时置放肛管排气，我们常规术后第2天开始服用蓖麻油10～15ml，使粪便软化、液化利于排出。“引流要放过危险期”:以防吻合口裂开，也可用引流管引导粪液外流，避免引起弥漫性腹膜炎。要点是:①引流要放在吻合口处，但不能压住吻合口;②引流管要柔软，但又不能被压瘪;③属于安全引流，平时无渗出物，因此不易用负压吸引;④结肠吻合口破裂的危险期长（2周）。因此引流管不可在术后14天前拔除，置入时间较长可促进该区形成粘连，即使吻合破裂感染，也容易局限化。（4）结肠损伤往往合并其他脏器损伤，病人入院后，先处理对其生命威胁较大的损伤，迅速剖腹探查，并遵循一定顺序，防止漏诊、漏治，对患者的存活和预后有决定性意义。
4 结肠免疫功能与临床的讨论
（1）结肠分泌液中有各类免疫球蛋白，其中双体IgA既分泌型IgA（SIgA）于单体的血清型IgA不同，是机体各种黏膜局部抗感染免疫的重要因素 ［2］ 。SIgA对细菌凝骤能力高，对细菌向肠壁附着定居有阻止作用。能中和感染的病毒，防止其侵入，在补体和溶菌酶存在的情况下起溶菌作用。（2）抗原抗体复合物刺激结肠柱状细胞分泌黏液，冲洗肠壁表面，防止抗原接近上皮细胞。肠道内抗原入血，即使产生IgG，IgG被搬运至肠道黏膜固有层，并出现在肠腔，对黏膜起防御作用。（3）结肠固有膜每立方米内含免疫球蛋白浆细胞的绝对值IgA3.46×10 5 /IgM1.7×10 4 /IgG1.5×10 4 且60%存在黏膜表层上皮下200 n 的固有膜中，还有大量T淋巴细胞，K细胞，NK细胞和巨噬细胞，均对控制感染有作用 ［3］ 。（4）结肠和直肠组织培养发现有补体合成主要为C 3 ，偶有C 1 和C 9 ，他们在局部体液免疫中起重要作用。
5 结论
结肠抗感染能力尚可，只要术中彻底清洗腹腔，清洁肠道，保证吻合口血运，认真做到“上要空、口要松、下要通”9个字，以及“引流要放过危险期”这句话，处理好合并伤，行一期缝合，安全性高，可以施行。
参考文献
1 韩冒熙.大腿烧伤，全国第5届外科学术论文文汇编，1998，25.
2 宗庭益.免疫学基础和临床，北京:人民卫生出版社，1980，332.
3 张东敏.大肠的免疫功能，北京:人民卫生出版社，1992，201-205.
（编辑罗 彬）
作者单位:744103甘肃省华亭煤业集团公司安口医院
甘肃省华亭县中医院