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【摘要】 目的 探讨旋股外升支血管蒂髂骨瓣加骨膜移植治疗股骨颈骨折的疗效。 方法 自1988年6月～1999年1月，采用该方法治疗移位的骨颈骨折59例59髋。 结果 全部病例均获得随访，随访时间最长10年，最短2年8个月。骨性愈合时间12～16周。骨性愈合51例，骨不连5例，股骨头坏死3例。优良率91.5%。 结论 解剖复位、牢靠内固定是骨折愈合的关键，活骨植骨、骨膜移植是促进骨折愈合的必要条件，早期有限的、定向的自主运动有利于功能的恢复。
【关键词】 旋股外测血管 髂骨瓣 骨膜移植
股骨颈骨折，特别是头下型骨折，至今仍是骨科治疗方面的一道难题，解决这个问题的关键在于改善局部血供，加速其成骨作用，促进骨折愈合，降低股骨头缺血坏死率。为此，我们采用旋股外升支血管蒂髂骨瓣加骨膜移植治疗移位的股骨颈骨折59髋，效果满意。报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 男43例，女16例;年龄最小14岁，最大69岁，平均46.8岁。左侧24例，右侧35例。致伤原因:车祸48例，跌落伤4例，跌伤7例。头下型8髋，经颈型29髋，颈中型22髋。GardenⅢ型34髋，GardenⅣ型25髋。新鲜骨折49髋，陈旧性骨折10髋。
1.2 手术方法 采用smith-petersen切口，在股直肌深面寻找到旋股外升支血管后，沿其走行分离至髂骨翼，凿取（6～8）cm×3cm的全层髂骨瓣（带缝匠肌及部分阔筋膜张肌），将植骨瓣末端修尖。在髂骨翼内板处锐取一条10cm×3cm骨膜，避免损伤其生发层。切开关节囊，解剖复位骨折端，击入三翼钉或拧入3枚加压螺纹针固定。在股骨颈前外侧凿槽并潜入到股骨头软骨下，儿童不要伤及骨骺，置入植骨瓣，植骨瓣尽量跨越骨折线，尖端尽量潜入股骨头内，用1枚螺丝钉或克氏针固定植骨瓣。将骨膜条铺展围绕在骨折线周围，生发层紧贴骨折处，两端系上丝线缚结。术后穿防旋鞋，3天后开始股四头肌锻炼，10～14天拆线，鼓励患者坐立并屈髋屈膝运动。术后第3天每天静滴低分子右旋糖酐、复方丹参及高压氧治疗，持续10天，以后口服活血化瘀中药，扩张血管，增强局部血供，骨性愈合后下床练习走路。
1.3 治疗结果 全部病例均得到随访。随访时间最长10年，最短2年8个月，平均4年6个月。术后半年1～2个月摄片检查1次。术后1年以上6～12个月摄片检查1次。术后6周见植骨瓣开始与股骨颈融合。术后系列X线片比较，植骨瓣没有吸收征象，形态无改变。骨性愈合时间12～16周。骨性愈合51髋，骨不连5髋，股骨头Ⅱ期坏死3髋。疗效参考戴克戎标准 ［1］ 自拟标准。优:伤肢功能和活动范围基本恢复至伤前水平，行走自然，无痛，可恢复伤前工作或劳动者19例。良:行走自如，基本无痛，60岁以下的患者不能完全下蹲，60岁以上患者屈髋屈膝小于90°者32例。可:能弃拐或用手杖在室内行走，跛行明显，关节活动差，觉痛，生活能自理者3例。差:患肢髋关节活动时疼痛，需要假体置换者5例。优良率91.5%。
2 讨论
国内统计 ［2］ ，三翼钉固定治疗新鲜股骨颈骨折，愈合时间需要5～6个月左右，约1/5骨折不愈合。本组病例仅出现5髋不愈合，而且愈合时间提前，我们的体会如下。
2.1 解剖复位，牢靠内固定是骨折愈合的关键。包尚恕 ［3］ 认为，只要骨折复位好，断端接触面大而紧，内固定牢，固定后断端有纵向挤压力，就能达到满意的愈合。本组病例均解剖复位，采用三翼钉或加压螺纹针固定，具有纵向挤压力，植骨瓣远远跨越骨折端，骨折局部稳定，具备了骨折愈合的有利因素。
2.2 活骨植骨、骨膜移植是促进骨折愈合的必要条件。张德春等 ［4］ 经动物实验观察证明，自体骨膜游离移植能成活，并且提供大量成骨细胞，属膜内成骨。自体红骨髓提供间叶细胞，含有促进骨质修复的多种生长因子 ［5］ 。带血管蒂的髂骨瓣血供丰富，富有红骨髓;对促进骨质修复和股骨头再血管化，起着积极的作用。植骨瓣潜入股骨头，对稳定头颈关系起支架作用。
2.3 国外许多学者主张早期内固定治疗股骨颈骨折，甚至将它列为24h内急诊手术。Soto-Hall ［6］ 认为关节内出血可使关节腔内压力上升，压迫支持带下血管产生所谓关节囊内“填塞”致残存的血管闭塞是股骨头缺血坏死的一个原因。提出股骨颈骨折行开窗减压术。Manninger ［7］ 证实，股骨颈骨折后，股骨头缺血坏死是由于移位骨折片的压迫或血管破裂所致。病员入院后，我们抓紧进行术前准备，在全身情况许可的条件下，于入院后的第3天采用该方法治疗，术中不缝合关节囊。这样做既安全，又及早地恢复股骨颈的正常解剖关系，改善和重建局部血运。老年人易发生褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症;抓紧手术，可以使病员早日坐立，减少并发症。
2.4 早期有限的、定向的自主运动，避免髋外展内收运动，对防止股四头肌萎缩，消除骨折端剪力，促进功能恢复起着积极的作用。
2.5 本方法具有不吻合血管，操作简便，能在基层医院开展;并能在直视下达到解剖复位;能在同一切口内完成该手术，创伤小，疗效确实又不受年龄及病程的限制等优点。该方法是目前治疗股骨颈骨折较好方法之一，值得应用与推广。本组出现5髋骨不连，3髋股骨头Ⅱ期坏死，均系早期手术病例，可能与术者对该术式不熟悉，操作不够细致有关，需要进一步研究。
参考文献
1 戴克戎.螺丝钉穿刺插钉内固定治疗新鲜股骨颈骨折.中华骨科杂志，1981，1:42.
2 天津医院骨科.临床骨科学，北京:人民卫生出版社，1973，321-322.
3 包尚恕.股骨颈骨折穿钉失败病例的再穿钉治疗.中华骨科杂，1988，26:685.
4 张德春.自体游离骨膜移植实验研究.骨与关节损伤杂志，1990，5:149.
5 郭世绂.四年来我国骨科基础研究进展.中华骨科杂志，1990，增刊号:88.
6 Sato-Hall，Ralph，et al.Variations in the intra-articular Prersure of the hip joint in injury and disease A Probable factor in avasclar necro-is.J Bone Joint Surg（Am），1964，46:509.
7 Manninger J，et al.Avoidance of avascular necrosis of the femoral head，folloing factur of the femoral neck，by early reduction and internal fixa-tion.Injury，1985，16:437.
（编辑黄 杰）
作者单位:362100福建省惠安县医院骨科