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【摘要】 目的 观察尿激酶对结核性渗出性胸膜炎的治疗效果，缩短胸水吸收时间及减少胸膜增厚后遗症。 方法 随机抽样分为尿激酶治疗组和对照组，在全身化疗的基础上，尿激酶注入胸膜腔。 结果 疗效有差异，胸水吸收治愈率，治疗组82.4%，对照组50.0%;胸水10天以内吸收者，治疗组47.1%，对照组14.3%;胸膜增厚，治疗组17.6%，对照组45.2%。 结论 尿激酶胸膜腔内注入治疗结核性渗出性胸膜炎有较大的临床应用价值。
【关键词】 结核性渗出性胸膜炎 胸水 尿激酶 胸膜腔内注入
结核性渗出性胸膜炎常规治疗需反复多次胸腔穿刺抽液，治疗不当易引起胸膜粘连、增厚，甚至包裹性积液，预后不良。我院自2000年1月～2003年10月采用尿激酶胸膜腔内注入的给药途径，治疗结核性渗出性胸膜炎，对胸水吸收时间缩短以及胸膜增厚减少进行了总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 将符合结核性渗出性胸膜炎临床诊断标准的住院病例76例，随机抽样分两组，治疗组34例，其中男26例，女8例，年龄11～60岁，平均36岁，病程15～60天，平均32天;对照组42例，男30例，女12例，年龄10～61岁，平均35岁，病程12～62天，平均30天。两组病人均在发病1个月内就诊。两组病人一般资料差异无显著性（P>0.05）。
1.2 方法 治疗组每周抽胸水2次，每次抽液后胸膜腔内注入用生理盐水20ml溶解的尿激酶10万U（山东北大高科华泰制药有限公司生产），同时注入异烟肼0.1g，丁胺卡那0.2g，地塞米松5mg，用药前常规测血纤维蛋白原及凝血酶原时间。对照组每周抽胸水2次，每次抽液后胸膜腔内注入异烟肼0.1g，丁胺卡那0.2g，地塞米松5mg;治疗组和对照组均同时使用方案2HRZE/4HRE（H异烟肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、E乙胺丁醇）进行全身抗结核治疗。两组每次抽胸水均不超过1000ml，每次抽液前均行B超定位检查，定期胸片检查;观察记录胸水量及吸收时间;每周监测血小板及出、凝血时间。
1.3 疗效判定 按1982年全国结核病会议标准 ［1］ 判定疗效:治愈:胸水完全吸收，无胸膜增厚。显效:胸水完全吸收（达膈圆顶或以上），有轻度胸膜增厚（限于肋膈角），肺内未见结核病灶。有效:胸水吸收，有较明显胸膜增厚，肺内未见结核病灶。无效:疗程结束仍有胸水。
1.4 统计学处理 数据资料比较均采用χ 2 检验。
2 结果
2.1 胸水吸收时间 以胸水平均10天内吸收的例数作比较，治疗组47.1%高于对照组14.3%，差异有显著性（P<0.05）。见表1。
表1 胸水吸收时间比较 （略）
2.2 胸穿次数与胸水消失关系 胸穿1～2次胸水消失率:治疗组76.5%，对照组26.2%，胸穿3次或3次以上胸水消失率，治疗组23.5%，对照组73.8%，两组相比差异有显著性（P<0.01）。见表2。
表2 胸穿次数与胸水消失例数比较 （略）
2.3 胸水吸收后胸膜增厚发生率 治疗组17.6%，对照组45.2%，对照组高于治疗组，差异有显著性（P<0.05）。见表3。
表3 胸水吸收后胸膜增厚发生率（略）
2.4 疗效比较 治疗组治愈率82.4%，对照组治愈率50.0%.见表4。
表4 疗效比较 例（略）
2.5 副作用 治疗组34例胸膜腔内注入尿激酶病例，每次抽胸水经肉眼观察胸水一般性状（如颜色等）、监测血小板及出、凝血时间均未出现异常。
3 讨论
结核性渗出性胸膜炎临床上很常见，常由于治疗不当或反复多次胸腔穿刺抽液，易引起胸膜粘连、增厚以及包裹性积液，特别是多房性包裹性积液，造成治疗上的困难，愈后不良。目前治疗原则有:全身规则抗结核治疗;尽快早期抽出胸水;激素应用;胸膜腔注入适当药物治疗。在全身规则抗结核治疗的前提下，尽快早期抽出胸水则是避免或减少胸膜粘连、增厚以及包裹性积液并发症的关键。结核性渗出性胸膜炎胸腔积液一般为渗出液，积液中纤维蛋白含量很高，积液粘稠，加上在胸膜腔内停留时间过长，易产生蛋白凝块，沉积于胸膜，刺激并加重胸膜炎症，影响血管通透性，促进成纤维细胞粘附、增殖，产生胶原蛋白、粘多糖，在胸膜纤维化及胸膜肥厚等病理过程中都起了重要作用，而且纤维蛋白易积聚分隔胸水，积液呈多房小腔分隔改变形成多房性积液以及胸膜血管栓塞 ［2］ 。由于胸膜增厚，阻碍胸水吸收，这些正是造成临床上胸膜腔穿刺引流不畅或失败的常见原因。尿激酶作为非特异性纤溶酶原激活物，可通过降解纤维蛋白从而降低胸腔积液粘稠性，清除胸膜的粘连和间隔形成，保证胸膜腔积液引流通畅，增加胸膜腔引流量;同时尿激酶能迅速渗入胸膜血栓内部，激活 血栓中纤溶酶原，对Ⅲ、Ⅴ、Ⅷ凝血因子也有一定影响。尿激酶还能调节血液循环和血液功能，从而增加胸膜血流速度，加速胸腔积液的吸收 ［3］ 。由于胸水吸收时间明显缩短，反复胸穿抽水次数也明显减少，减轻了病人的痛苦，避免了诱发胸膜反应。胸膜腔内注入尿激酶是由Moulton等在1989年首次应用于治疗胸膜腔积液，由于尿激酶具有无抗原性和致热原性的优点 ［4］ ，适合作为胸膜腔内注入的药物治疗胸膜腔积液。本组资料显示，治疗组胸膜腔内注入尿激酶后，胸穿次数明显减少，1～2次胸穿抽水，胸水完全消失为76.5%，对照组为26.2%，两组相比差异有显著性（P<0.01）。治疗组治愈率为82.4%，明显高于对照组治愈率50.0%;尿激酶能溶解胸水中纤维蛋白沉积物及纤维素，加上胸腔积液吸收的加快，减少了胸膜增厚、粘连的机会。本文治疗组胸膜增厚发生率为17.6%，明显低于对照组45.2%，差异有显著性（P<0.05）。尿激酶胸膜腔内注入疗法由于涉及纤溶机制，因此，是否会影响全身的纤溶和凝血系统值得关注，但毕竟尿激酶胸膜腔内注入疗法所注入的剂量远低于溶栓时的静脉注射剂量，而且通过胸膜大量吸收的可能性很小，尽管如此，局灶出血仍是有可能的，仍有必要在每次注药后肉眼观察一下胸水的一般性状（如颜色等）、监测血小板及出、凝血时间。本文34例胸膜腔内注入尿激酶病例，均未出现如出血等主要的副作用。表明胸膜腔内注入尿激酶治疗结核性渗出性胸膜炎是安全的。综上所述，尿激酶胸膜腔内注入治疗结核性渗出性胸膜炎，可作为治疗胸膜腔积液的重要辅助手段，在提高疗效、缩短疗程、减少并发症方面都有明显作用，方便经济、安全有效、病人容易接受，值得临床进一步应用。
参考文献
1 李拯民.新编结核病学.北京:中国科技出版社，1990:434.
2 张风英，王庆枫，胡范彬.结核性胸膜炎发生胸膜肥厚因素的探讨.中国防痨杂志，1999（3）:135-136.
3 杨学义，韩宝福.溶栓疗法和尿激酶的临床应用.新药与临床，1995，10（3）:5.
4 Bouros D，Schiza S，Patsourakis G，et al.Intrapleural streptokinase ver-sus urokinase in the treatment of complicated parapneumonic effusions:a prospective，double-blind study.Am J Respir Crit Care Med，1997，155（1）:291-295.
（编辑一 坤）
作者单位:518116广东省深圳市龙岗中心医院