点击显示 收起
1 儿童乙肝感染的特点 ［1，2］
1.1 儿童由于免疫系统不成熟，对入侵的肝炎病毒易产生免疫耐受。因此，婴幼儿感染乙肝病毒后，易成为病毒的慢性携带者。感染年龄越小，形成持续性感染的机率越大。围产期感染乙型肝炎的婴儿，80%可成为HBsAg持续携带者;幼儿期感染者，30%成为HBsAg持续携带者，且HBsAg转阴困难，这些病毒携带者还易重叠或同时感染其他病毒，如HDV的感染，可使肝病加重。儿童期HBV感染其病毒DNA易整合到宿主基因，因而整合前的抗病毒治疗不可忽视。
1.2 在儿童肝病患者中，乙型肝炎占了大多数，比例为75.4%。由于儿童乙肝往往缺乏临床症状，因此过去认为儿童乙肝病变较轻，肝脏炎症呈静止状态，可以不需治疗。事实上，由于免疫耐受或免疫紊乱等原因，儿童乙肝患者的ALT变化往往与肝组织的病理改变不一致。近期有统计数字显示，在儿童肝炎患者，炎症分级在G3或G3以上的可高达48.8%，而其中约有一半的患儿ALT表现为正常被误诊为ASC，没有得到及时治疗。
2 儿童乙肝的抗病毒治疗指征 ［3～6］
只要肝脏有活动性病变，有活动性病毒复制，都是抗病毒治疗的指征，但治疗应个体化。小儿乙肝抗病毒治疗指征如下。
2.1 普通型 HBeAg+，HBV-DNA+，ALT升高;HBeAg+，HBV-DNA+，ALT正常，有肝脏病理改变;HBeAg-，抗HBe+/-，HBV-DNA+，有肝脏病理改变或ALT升高;HBeAg+/-，HBV-DNA，ALT升高，有肝脏病理改变，肝HBcAg+/HBV-DNA+。
2.2 代偿期肝硬化（具备下述两条即可） 有肝脏活动性病变;HBV复制活跃;ALT波动。
2.3 HBV相关性肾炎
2.4 母婴垂直传播的CHB
2.5 CHB与CHC双重感染 CHB与CHD/AHD双重感染。其中，2.3项HBV相关性肾炎用大剂量的干扰素治疗效果不错。至于母婴垂直传播的小儿CHB，必须及早进行抗病毒治疗，目前仍有不少同行认为这种情况不能治，应纠正这种想法。
3 儿童乙肝的抗病毒治疗方法
3.1 儿童乙肝病毒携带者的抗病毒治疗 治疗原则越早进行，效果越好，最好从3～4岁时开始用药。具体用法:它是由基因工程乙肝疫苗+左旋咪唑搽剂+潘生丁三种药组成。（1）基因工程乙肝疫苗用法:小于9岁儿童每月注射1次，每次10～15μg，肌注于上臂三角肌，疗程为1年或1年半。（2）左旋咪唑搽剂用法:小于9岁儿童每5天涂搽该药1次，每次用1支或半支药液（250～500mg），涂药的位置在小、大腿内侧皮肤，涂药前洗净皮肤，涂搽药后不得再洗。为使涂搽药量精确，可按儿童10mg/kg计算给予。（3）潘生丁用法:每次1片（25mg），每日1次睡前服用，较大的孩子每次2片。用药机制:乙肝带毒者体内的乙肝病毒之所以难于清除，主要原因是机体对乙肝病毒呈现免疫耐受。因此，治疗乙型带毒者的关键是打破机体存在的免疫耐受。“三联疗法”中的乙肝疫苗，为特异性免疫刺激，激活免疫细胞，诱导产生抵抗乙肝病毒的特异性细胞免疫反应，打破免疫耐受状态。左旋咪唑搽剂是经皮肤吸收的增强非特异性免疫的药物，可加强特异性细胞免疫反应，使抗体形成量增加8～128倍。潘生丁有一定抗病毒作用，能刺激机体的免疫功能，使机体内产生较高剂量干扰素，同时，此药还能改善肝内血液循环，增加肝脏内营养的供应。优点:“三联疗法”所以受到青睐，一是效果较好，二是药源较易得，用药方法简单易学，家长可在家里为孩子应用，三是基本无毒副作用，安全系数大，四是药费相对低廉。
3.2 儿童慢性乙型肝炎的抗病毒治疗
3.2.1 α-干扰素 （1）治疗原则:不管是小儿急性乙肝还是慢性乙肝，都应接受抗病毒治疗。过去曾认为小儿急性乙肝不需用干扰素，但由于小儿急性乙肝的慢转率较高，因此还是建议用干扰素，但剂量及疗程要少于慢性乙肝。（2）最佳治疗时机:α-2b干扰素治疗后HBeAg的阴转率约为22%。如果选择13岁以下、转氨酮水平升高、HBV DNA水平适中（10～200pg/ml，斑点杂交法）的儿童进行α-干扰素治疗，均最有可能产生良好应答。（3）具体用法:5～10MU/（m 2 ·次），推荐6MU/（m 2 ·次），，每周3次，疗程12个月，其中HBV变异型CHB和乙肝相关肾的疗效相对较长，另外，CHB伴肝硬化者应从小剂量开始治疗。应注意，12个月是一个基本的疗程，因为小儿的免疫耐受状态比成人突出，应答差，因此疗程要长，此外，还应强调治疗的个体化。（4）不良反应:几乎所有接受α-干扰素治疗的儿童患者在治疗初期都会发生流感样症状，减少初始剂量，第1周后再增加到6MU/m 2 会减轻这些症状。39%的儿童可能发生骨髓抑制，特别是嗜中性白细胞减少症。个性改变、易激、体重增加等的报道较常见，上述改变停药后可恢复。（5）判定治疗结果:α-干扰素是一种具有延迟性抗病毒效应及长期疗效的药物。因为人体有不同程度的免疫耐受性，而病毒标志物在血清、肝细胞的表达具有复杂性、多样性和不一致性，这些因素都将影响治疗过程中检验指标的变化，因此，我们不应该把疗效判定标准局限在6个月或1年后单一疗程结束时的e抗原转换和HBV-DNA的转阴。评价一个疗法，对其规范疗程后的延迟性抗病毒疗效的研究及随访非常重要，欧美肝病学会已经提出，治疗后5～10年的病毒指标清除及组织学改变的持续好转都应作为评价疗效的指标。因此，对儿童肝炎患者、不典型肝炎患者（尤其是有家族史的），应该给予组织学方面的评估。
3.2.2 拉米夫定 （1）治疗原则:拉米夫定治疗儿童慢性乙型肝炎目前已经美国被FDA批准。国内拉米夫定治疗12～16岁的慢性乙型肝炎患者的四期临床研究，其疗效与成年患者相似。而对12岁以下儿童慢性乙型肝炎的临床研究尚未系统进行，供体重较轻儿童使用的贺普丁口服溶液也尚未被SFDA批准在国内上市。因此总的来看，贺普丁对这部分儿童患者治疗目前不宜实行。对于3～12岁乙肝患儿，为及早控制病情进展，可以慎用。国外的研究报告证实，儿童用药有效而安全，国内也不断有这方面的临床报告，指出近期安全性没有问题。（2）最佳治疗时机:与干扰素一样，ALT水平高和肝活检提示组织学炎症活动程度高的儿童更有可能产生应答。（3）具体用法:按3mg/（kg·体重）计算。疗程需继续探索。（4）不良反应:迄今尚无接受拉米夫定治疗儿童发生严重不良反应的报道。撤药后导致患儿病情恶化亦未见报道，但相关的研究正在进行之中。
3.2.3 联合用药 联合应用α-干扰素和拉米夫定治疗儿 童慢性乙型肝炎的疗效仍有待探索。
3.2.4 其他 新的抗HBV药物如聚乙二醇化干扰素和其它核苷类似物对儿童慢性乙型肝炎的治疗作用尚无研究报道。（注:小儿体表面积（m 2 ）=0.0061×身高（cm）+0.0128×体重（kg）-0.1529）
参考文献
1 张鸿飞.小儿乙型肝炎干扰素治疗的有关问题.中华肝脏病杂志，2002，10（2）:140-141.
2 张国玲，张振杉，雪琳，等.儿童显性乙型肝炎病毒感染后慢性化的观察与探讨.临床儿科杂志，1990，8（3）:167.
3 龚健，杨进业，王树声，等.农村地区新生儿乙型肝炎疫苗免疫后1～8年的随访观察.中华实验和临床病毒学杂志，1995，9（s.s）:62.
4 任玲君，刘建生，王建峰，等.学龄儿童乙肝基因工程疫苗免疫效果观察.河南预防医学杂志，1996，7（4）:223.
5 康沛，申秀梅，俞慧敏.乙型肝炎基因工程疫苗对阻断乙肝母婴传播的效果观察.中华护理杂志，1995，30（7）:390.
6 于乐成，侯金林.乙型肝炎抗病毒治疗中的若干问题.中华肝脏病杂志，2004，12（10）:626.
作者单位:233011安徽蚌埠解放军第123医院传染科