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1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病人诊断根据中国人民解放军总后勤部卫生部编《临床疾病诊断依据治愈好转标准》 ［1］ 。病人反复住院者，以首次住院统计。全部病人均经X线胸片和（或）胸部CT扫描证实。其中男213例，占90.6%，女22例，占9.4%。年龄13～79（32.6±9.6）岁。年龄<60岁为青壮年组，年龄>60岁为老年组。青壮年组189例，占80.4%，其中闭合性气胸145例，交通性气胸41例，张力性气胸3例。老年组46例，占19.6%，其中闭合性气胸35例，交通性气胸9例，张力性气胸2例。死亡3例，均为并发呼吸衰竭而死亡。
1.2 病因 青壮年组以特发性为主，大多数病人体形瘦长，老年组以慢性阻塞性肺病（COPD）为主。
1.3 症状 青壮年组以胸痛、气急为主，呼吸困难较少。老年组以胸痛、胸闷、呼吸困难为主，日常生活不能自理，严重者静息状态下也发生呼吸困难，预后极差。
1.4 体征 少量气胸时体征不明显。肺气肿并发气胸时病侧呼吸音减弱更为明显。当气胸量>30%，病侧胸廓饱满肋间隙膨隆，呼吸运动减弱，叩诊呈鼓音，心或肝浊音界消失，语颤及呼吸音均减弱或消失。大量气胸时，可使气管及纵隔向健侧移位。张力性气胸可见病侧胸廓膨隆和血压升高。老年病人、尤其合并COPD，气管是否居中、双肺呼吸音是否对称，是非常重要的体征。
1.5 治疗方法 根据气胸的不同类型、病因、发生频次、肺压缩程度等适当选择各种具体措施。其中保守治疗29例，胸腔穿刺抽气118例，胸腔闭式引流术77例，胸膜粘连术6例，开胸手术5例。
1.6 疗效判定标准 显效:胸痛、气急、呼吸困难等症状消失，胸片提示肺完全复张，随访6～12个月无复发。有效:胸痛、气急、呼吸困难等症状基本消失，胸片提示肺大部分复张。无效:胸痛、气急、呼吸困难等症状不消失，或出现其它严重并发症如休克、昏迷、死亡。胸片提示未复张。
2 结果
青壮年组显效175例，显效率为92.6%，有效11例，占5.8%，无效3例，占1.6%。老年组显效36例，占78.3%，有效7例，占15.2%，无效3例，占6.5%。两组相比较，显效率差异有显著性（P<0.001），有效率和无效率差异无显著性（P>0.05）。
3 讨论
3.1 病因及发病机制分析 张北暾等 ［2］ 认为自发性气胸因肺大疱或胸膜下微小疱破裂，空气进入胸膜腔所致。根据肺部有无原发疾病，通常将自发性气胸分为特发性（原发性）和继发性两种类型。原发性自发性气胸是指肺部影像学检查未发现明显病变者所发生的气胸，好发于30～40岁，且体型瘦长的男性。发病机制一般认为系胸膜下肺大疱或微小疱破裂所致，肺大疱的形成与非特异性炎性瘢痕或弹力纤维先天性发育不良有关。吸烟增加原发性自发性气胸的危险度。继发性气胸是在原有肺部疾病的基础上形成肺气肿、肺大疱或直接胸膜损伤所致。慢性阻塞性肺病（COPD）和肺结核是继发性气胸的常见原因。重症COPD患者25%易发生气胸。肺囊性纤维化、支气管哮喘、结节病、特发性肺间质纤维化、嗜酸粒细胞肉芽肿、急性细菌性肺炎（如金葡菌）、艾滋病合并卡氏肺孢子虫肺炎等均为继发性气胸的常见原因。继发于肺癌，尤其转移性肺癌的气胸日渐增多，其产生原因是:肿瘤阻塞细支气管，导致局限性肺气肿;阻塞性肺炎，进一步发展成肺化脓症，最后向胸腔破溃;肿瘤本身侵犯或破坏脏层胸膜。
3.2 症状、体征分析 气胸症状的轻重取决于起病快慢、肺压缩程度和肺部原发疾病的情况。青壮年组与老年组相比较，青壮年组症状较轻，老年组症状较重，分析与老年病人多合并COPD和肺功能减退有关。我们曾经遇到将巨大肺大疱误诊为自发性气胸。老年病人发生不明原因的胸痛、气急、呼吸困难时，检查气管是否居中、双肺呼吸音是否对称，是非常重要的体征。上述误诊病例，首诊医生查体不仔细，上级医生查房时，查体发现气管居中，排除气胸诊断。当病人呼吸困难明显、紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、血氧分压及氧饱和度降低，严重者可血压下降、意识障碍，预后极为不良。
3.3 治疗目的和方案 治疗目的是使漏口闭合并不留残腔，以缓解症状、避免并发症有预防气胸的复发。治疗方案应根据患者临床表现、气胸的类型、肺压缩的程度、有无肺部基础疾病、肺功能状态、气胸发生的频次、有无并发症、复发危险性等综合判断加以选择。大多数气胸可用单纯胸腔穿刺抽气法处理，如不成功，再用闭式引流。若肺不膨胀或持续漏气，可调整引流管位置，加用持续负压吸引。超过1周仍无效，应在胸腔镜直视下喷洒滑石粉、胸腔内注射四环 素、止血环酸、碘油（泛影葡胺）等胸膜固定术。如果上述治疗方法失败，或因胸膜明显增厚致肺膨胀不全者，可考虑开胸手术。本组一例病人，一年内反复发生自发性气胸4次，前3次经过胸腔穿刺抽气完全康复，第4次复发，经过胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流，仍不能缓解，最后进行开胸手术，完全康复，随访15年，无复发。机械通气时发生的气胸，因可出现张力性气胸，故极其危险。本组有一例62岁COPD患者，因合并感染和呼吸衰竭而住院，经气管插管、机械通气治疗后，病情一度好转，在一次解大便后，突然呼吸衰竭加重、烦躁不安、大汗淋漓、血压下降、意识丧失，病人死亡。X线胸片显示左侧气胸，左肺压缩90%，因病人迅速死亡，未来得及行胸腔穿刺抽气及胸腔闭式引流，教训极为深刻。
参考文献
1 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准，第2版.北京:人民军医出版社，1998，65.
2 张北暾，唐晓燕.自发性气胸117例临床分析.中国当代医学，1999，3（13）:27-29.
作者单位:264200山东威海解放军第404医院
264300山东省荣成市人民医院
231632安徽省肥东市第二人民医院