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【关键词】 针刺导管空肠造口术 胃癌 肠内营养
Needle-catheter jejunostomy for postoperative enteral nutrition in stomatch cancer patients after gastrectomy
Li Qiang，Ni Qing，Chen Quan
Department of General surgery，Yangzhou First People's Hospital，Yangzhou225001.
【Abstract】 Objective To investigete the efficacy of enteral mutrition via needle-catheter jejunostomy（NCJ）in stomatch cancer after gastrectomy.Methods 35cases respectively receiving external nutrition（n=16，EU），post-operative enteral nutrition via NCJ（n=12，NCJ）and comparative group（n=9，just provide glucose，CP）.Results Pre-and postoperative enteral plasma albumin is no difference in EU and NCJ，the significane decreased in control group.The function of digestive tact recovered more qickly in NCJ.Conclusion NCJ was suitable for enteral nutrition administration after gastectomy in the stomatch cancer patients.
【Key words】 needle-catheter jejunostomy stomatch cancer enternal nutrition
营养支持作为术后促进创面愈合、减少术后并发症的有效措施，已越来越受到外科医生的关注和重视。本文对在2003年6月～2004年7月我院进行治疗的35例胃癌患者随机分成3组，给予不同方式的术后营养支持，其中12例予经针刺导管空肠造口术（needle catheter jejunostomy，NCJ）使用瑞素进行早期肠内营养，16例术后给予正规的肠道外营养及7例只给予碳水化合物为能量唯一来源作为对照，以探讨胃癌术后营养的实施方法及途径。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本试验选取2003年6月～2004年5月在我院进行胃癌手术的病人（所有病人从术后第1天起均每日给于葡萄糖150～200g）。对进行空肠造瘘的病人于术后第2天拔除胃管，其余试验组等患者肛门排气后拔除胃管。肠内营养组（12例行空肠造瘘）;男7例，女5例;年龄:42～80岁，平均56.8岁;其中2例行全胃切除胃癌根治术，3例行近端胃癌根治术，7例行远端胃癌根治术。
肠外营养组（16例未行空肠造瘘）;男7例，女9例;年龄41～76岁，平均62.3岁;其中4例行全胃切除胃癌根治术，3例行近端胃癌根治术，9例行远端胃癌根治术。
对照组（7例术后单纯给予碳水化合物作为肠外营养能源）:男5例，女2例，年龄48～66岁，平均50.2岁;其中3例行近端胃癌根治术，4例行远端胃癌根治术。
1.2 造瘘方法 使用华瑞公司生产的Freka-FKJ kit进行NCJ。如为毕Ⅰ式吻合或食管胃吻合则在距屈氏韧带15～20cm处行造瘘。如行毕Ⅱ式吻合或空肠代胃则距吻合口约20～25cm处造瘘。腹壁穿刺点一般选取在肋弓最低点连线左侧中处1/3交点处。
1.2.1 手术步骤 取正中切口，胃切除吻合后，常规冲洗腹腔，放置引流管。腹腔肠管自然排序后。套管针刺入腹腔引入套管，掰裂退出套管针。再用另一带针芯的穿刺针于穿刺点刺入空肠壁，并沿黏膜下向空肠远端潜行5～8cm左右后刺入肠腔，拔除针芯后引入造瘘管，并向远端肠腔放10cm，空肠穿刺点处缝合固定造瘘管，并与腹膜三点固定。腹壁外固定。
1.2.2 肠内营养的实施 于术后第1天先给予生理盐水500ml，24h缓慢滴入。如无不适，则于术后第2天给予瑞素500ml，24h持续滴入，术后第3天适当加快瑞素的滴速，并间断用注射器于造瘘管缓慢少量注射入流质。于术后第4天加至瑞素1000ml。于术后第4或第5天开始进流质。肠外营养组术后第1天起给予20%脂肪乳250ml，8.5%乐凡命150ml。肠外营养组及对照组均于排气后开始进用流质。
1.3 检测和观察指标 检测术前、术后第6天测血浆白蛋白。同时观察胃肠道功能恢复时间、营养支持后的不良反应和并发症。
1.4 统计学处理 使用t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
各试验组均未出现肠瘘、腹腔感染等严重并发症。肠内营养组肠道功能恢复的时间为2.59±0.71天。而肠外营养组为3.86±0.52天。对照组为3.95±0.69天。肠外营养组与对照组无显著差异，但均较肠内营养组延长，差异有显著性。
肠内营养组及肠外营养组术前、术后的白蛋白浓度无显著差异。对照组术后白蛋白浓度明显低于术前（P<0.05）。肠内、肠外组术后白蛋白浓度无显著差异，但两组均显著高于对照组（P<0.05），见表1。
表1 各组术前、术后血白蛋白浓度比较 （略）
肠内营养组有2例出现轻微腹泻，1例出现轻微的可耐受的腹痛，1例出现腹胀（排除排气前正常的腹部胀痛），经调整滴速或调节给药浓度后缓解。总不良反应及并发症发生率为33%。
3 讨论
随着对维持胃肠道功能重要性认识的不断提高，人们对肠道内营养日益重视。肠道内营养由于营养物质是经门静脉吸收，有利于内脏蛋白合成和代谢调节，改进肠道黏膜功能和减少肠道细菌易位 ［1］ ，防止术后感染的发生 ［2］ ，且符合生理状态。来自食物的刺激引起神经反射和内分泌激素的作用，整个消化道的血流均明显增加，可减少吻合口瘘的发生。
一般认为胃肠道术后短期功能障碍一般局限于胃及结肠麻痹。研究表明术后小肠蠕动和肠鸣在腹部手术后2h就恢复，而胃的功能在术后1～2天恢复正常，大肠功能在术后3～5天恢复正常。这也是早期肠内营养的理论依据 ［3］ 。NCJ是一种微创手术方法，操作简单，有较高的安全性，不会增加胃癌手术的风险。我们使用微电脑控制的电子泵来精确调节滴速，使术后管理更简单。
在NCJ组有5例出现了腹胀、腹痛、腹泻等不适，经调整滴速及改变肠内营养液的浓度后，患者症状均缓解。且患者多为我科刚开始使用NCJ进行肠内营养时，故我们考虑部分并发症的出现与瑞素的滴速和浓度不当相关。我们经验是:NCJ后行肠内营养应遵循循序渐进的原则。瑞素的滴速从20～25ml/h开始，根据患者的耐受情况逐步增加滴数。如患者出现不适时可适当的减慢滴数或将瑞素稀释后滴入。
我们注意到如果过早的给予肠道营养可引起较重的不适。其原因可能为胃癌多采用D2或D3手术，创伤大，且还用5-Fu、顺铂等化疗药腹腔留置，对胃肠道均有较大的刺激。故我们认为可能肠内营养在胃癌术后48h开始比较合适。对于全胃切除的患者可适当的延长至72h。
本研究通过对肠内、肠外营养及对照组的术前、术后的血白蛋白水平进行检测，发现肠内、肠外营养组的血白蛋白无差异，而对照组则差异有显著性。且两组肠内、肠外组术后均显著高于对照组。但肠内组花费要明显低于肠外组。胃癌患者老年人较多，肠外营养易发生过敏、感染、心衰等并发症，而肠内营养通过肠道吸收安全可靠，大大减少这些并发症发生。且肠道内营养可早期拔除胃管，减少肺部感染、肺不张、误吸等并发症。
综上所述，我们认为通过NCJ早期使用瑞素进行肠内营养安全性高，可操作性强，对维持胃癌术后的营养状态，促进胃肠道功能的恢复，预防感染等并发症有明显的积极意义，且便于推广。但本试验时间较短，所用病例亦不多。我们将在以后的工作中进一步加以完善。
参考文献
1 黎介寿.营养支持应用于胃肠外科的经验.中华普通外科杂志，2000，15（3）:172.
2 Yoshida，Matsui M，Shirouzu Y.Effects of glutamine supplement and gut radiochemothertion on systemic immune and gut barrier function in pa-tients with advanced esophageal cancer.Ann Surg，1998，227（4）:485.
3 Hochwald MM，Harrison LE，Heslin MJ，et al.Early postoperation enter-al feeding improves whole body protein Kinetics in upper gastrointestinal cancer patients.Am J Surg，1997，174:325.
作者单位:225001江苏扬州扬州市第一人民医院普外科