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1 临床资料
1.1 一般情况 本组病例男24例，女8例;年龄24～62岁，平均45岁。病史3个月～6年，平均4年半。
1.2 影像学检查 CT所见:中央型10例，中央并侧旁型8例，侧旁型8例，椎管狭窄并中央型3例，侧旁型2例，椎体后缘断裂1例。突出间隙:4例L3突出，16例L4突出，6例L5突出，多间隙突出6例（L3、L4突出2例，L4、L5突出4例）。
1.3 临床表现 推拿牵引后腰椎间盘突出症患者立即或次日疼痛剧烈，并持续加重，下肢无力，二便困难或失禁，鞍区麻木，单侧或双侧下肢足下垂畸形，腱反射减弱或消失，病理反射未引出。影像学检查:髓核突出及椎管内变化征象。
1.4 手术与所见 手术均在椎管麻醉下进行。中央型伴有狭窄，行全椎板切除8例;破裂、游离型行扩大单侧开窗12例:梗阻或巨大型行双侧开窗12例。手术所见12例破裂游离型（囊内2例，囊背侧2例，根管型4例，逆行和下行型各2例） ［2］ ，破裂型10例（乳头状3例，菜花状5例。2例伴有不同程度的钙化）;大块软骨板破裂游离于椎管，椎管根管狭窄并髓核突出10例。本组病例神经根水肿、苍白、无光泽、增粗或变细，硬膜囊外脂肪消失，卡压呈蜂腰、鞍状改变，无搏动，椎板增厚2cm，椎体后缘增生钙化，小关节突内聚增大。
1.5 结果 本组病例均行1～6年书信和随访。腰腿痛症状明显减轻或消失。根据腰腿疼痛、活动程度、二便功能及下肢肌力恢复情况三项指标评定:（1）腰腿疼痛消失，腰部活动正常，大小便正常，双下肢肌力正常，能参加一般性工作为优18例;（2）腰腿疼痛消失，活动度接近正常，大小便有力，下肢肌力较前明显增强，能参加轻便工作为良8例;（3）腰腿疼痛好转，腰部活动受限，小便无力，下肢肌力较健侧弱，足下垂明显好转，生活自理，不能参加工作为可4例;（4）腰腿疼痛需药物治疗，腰部活动明显受限，二便尚可控制，足下垂无明显好转，生活不能自理为差2例。
2 讨论
2.1 病因机制 推拿按摩治疗腰间盘突出虽然是一种有效的祖国传统医学治疗方法，但不是对所有病人都能奏效，一但适应证掌握不严，手法不当，则易出现椎间盘突出症加重或失败，造成急性马尾神经损害等一系列的临床表现，如放射性腰腿痛加剧，尿潴留或失禁，下肢肌麻痹及足下垂。当椎间盘突出后，椎管内容积变小，因推拿手法不当，瞬间造成椎管内硬膜囊及神经根牵张和局限性损伤，以及突发性椎间盘突出嵌压，造成一过或迟缓性循环障碍，脊髓神经根缺血性病理改变，导致神经功能障碍的一系列临床表现。
2.2 失败原因分析
2.2.1 手法过重 推拿治疗椎间盘突出必须按照病人的病情、体征以及腰部活动度受限的程度，参考影像学检查，采用不同的手法，且不能千篇一律随心所欲，过重过强的手法搬拿，而造成椎管内压力增高，加重神经的损伤，导致推拿治疗椎间盘突出症加重而失败。
2.2.2 适应证选择不当 由于操作者对椎间盘突出症的认识不足，盲目的将各种复杂性椎间盘突出症患者一概采用其同一手法治疗而导致失败。如破裂游离型、骨化型、椎管狭窄型、椎体后缘断裂型以及严重的脊柱退变、畸形者均慎用推拿法治疗，切不可盲目强手法推拿。
2.3 预防措施 中西医结合治疗椎间盘突出症临床已广泛应用，其疗效客观。为预防治疗后加重而失败笔者建议采取以下措施。
2.3.1 对基层、社区、乡镇的基层专业工作人员，严格按照执照行医，进一步提高专科理论水平和腰间盘突出症的诊断与鉴别、分型与治疗的技能。
2.3.2 基层专业人员工作中必须结合患者的症状、体征、影像检查、年龄、体质，灵活运用各种手法，密切观察其疗效，正确判断急性马尾神经损伤症候群，以备早期治疗或转送上级医院治疗。
2.3.3 广大医务人员要仔细询问病史、全面查体、结合影像学检查，早期确诊，一旦诊断明确，切勿等待观察，应立即手术治疗。
总之，推拿治疗腰椎间盘突出症，严格掌握其适应证，灵活运用各种手法，不断提高基层专业人员水平，导致失败是完全可以避免的，一旦出现症状加重和急性马尾神经损伤临床表现，诊断明确，及早手术。根据椎间盘突出类型采用不同术式治疗，方可功能恢复满意。
参考文献
1 张传开，宋一平.35例腰椎间盘突出症推拿后加重手术探查分析.颈腰痛杂志，2001，2:132.
2 黄国忠，苏士乐.马尾损伤型腰椎间盘突出症的诊断与治疗.颈腰痛杂志，2003，3:132.
作者单位:222042江苏连云港解放军第149医院骨科