支气管肺动脉袖状成形术治疗局部晚期肺癌

　　【摘要】 目的  总结支气管袖状成形术、合并肺动脉成形术及左心房部分切除术治疗中心型肺癌的经验。方法  回顾分析2000年1月1日～2003年5月31日，我院行支气管成形术74例，其中合并肺动脉袖状成形术12例，合并左心房部分切除5例，合并上腔静脉成形术2例。 结果  本组共发生并发症7例，其中肺不张2例，脓胸1例，呼衰1例，下肢静脉炎1例，肺炎1例，房颤1例，经治疗痊愈。全组残端阳性7例，无死亡。 结论  支气管肺动脉成形术能够在切除肿瘤的同时，最大限度地保留有效呼吸面积，且手术安全性大。应根据病变部位，采取相应手术方式。
    
　　【关键词】  局部晚期肺癌治疗;支气管袖状切除;肺动脉袖状切除;上腔静脉成形;左心房部分切除
    
　　Bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction in the treatment of patients with locally advanced lung cancer
     
　　HE Ming，MENG Xian-li，YANG Li-wei，et al.

　　Department of Thoracic Surgery，The Fourth Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang050011，China
   
　　【Abstract】 Objective To summarize the experience of bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruc-tion in the treatment of patients with locally advanced lung cancer.Methods 74cases of central type lung cancer ac-cepting bronchoplastic procedures and pulmonary artery reconstruction and partial resection of left atrium were re-viewed.The operation included sleeve right upper lobectomy in37cases;sleeve right middle and middle-lower lobec-tomy in3cases respectively;sleeve left upper lobectomy in17cases;sleeve left lower lobectomy in11cases;tongue segment resection in3cases;carinal resection and reconstruction in5cases;double sleeve lobectomy in12cases;bronchoplastic procedure combined with partial resection of left atrium in5cases;procedure combined with superior vena cava resection and reconstruction in2cases.Results 7patients had operative complications;atelectasis in2case;pyothorax in1case;respiration failure in1case;pnuemonia in1case;atrial fibrillation in1case;phlebitis of lower extremity in1case.All of them recovered after treatment.There was no patient operative death.Conclusion Bronchial sleeve lobectomy and double sleeve lobectomy are capable of excising pulmonary tumor as much as possible while remaining healthy lung tissues.It is safe and effective surgical technique.Choosing type of operation should de-pend on location of pulmonary tumor.
   
　　【Key words】 locally advanced lung cancer treatment;bronchial sleeve resection;pulmonary artery sleeve resection superior vena cava reconstruction;partial resection of left atrium
      
　　2000年1月1日～2003年5月31日，我院行支气管肺动脉成形术74例，取得较好效果。现总结报告如下。

　　1 资料与方法
    
　　本组男59例，女15例，年龄32～76岁。病理:鳞癌38例，腺癌8例，小细胞癌9例，未分化癌1例，腺棘细胞癌6例，大细胞癌1例，肺母细胞癌2例，肉瘤样癌1例，粘液表皮样癌1例，腺样囊性癌1例，支气管类癌1例，重度不典型增生1例，结核3例，炎性假瘤1例。
   
　　术式包括右肺上叶支气管袖状切除37例，右肺双叶支气管袖状切除3例，右肺下叶支气管袖状切除3例，左肺上叶支气管袖状切除17例，左肺下叶支气管袖状切除11例，舌段支气管袖状切除3例，隆突成形术5例。合并肺动脉袖状成形术12例，合并左心房部分切除5例，合并上腔静脉成形术2例。术前化疗5例，快速放疗1例。
   
　　术前行胸片及CT、纤支镜检查，明确病变部位，确定手术方案。常规剖胸探查。确定需切除范围，解剖游离斜裂及肺门，常规切断、结扎所需切除之上叶或下叶的静脉和动脉，游离所需切除之支气管。在预定切除之远、近端各缝一牵引线，切除病变肺叶和袖状支气管，吸净支气管远、近端内的血液和痰液，新洁尔灭棉球局部涂擦。用3-0涤纶线行支气管端端吻合。支气管吻合完成后麻醉师膨肺，确定吻合口无漏气后，周围组织包盖支气管吻合口，并使之与肺动脉隔开。如果单腔气管插管麻醉，可采用吻合与通气交替进行。支气管吻合时，暂停通气。若血氧饱和度下降，可用手指堵塞支气管断端，以保证麻醉及血氧。如需行肺动脉成形，则须将肺动脉解剖，在下叶或中间段肺动脉和肺动脉主干分别绕过阻断带或钳夹无创伤血管钳阻断。在距离肺癌侵犯肺动脉端约0.5～1.0cm处切断肺动脉，结扎、切断需切断之肺静脉和支气管，移去标本，行支气管吻合。生理盐水冲洗肺动脉干远、近端的血管腔，用4-0Prolene线连续缝合，行肺动脉吻合重建。在缝合最后2针打结前开放肺动脉近端阻断钳，排除血管内空气，打结后松开远端肺动脉阻断钳。如肺动脉吻合口针孔渗血，可用纱布压迫，出血可自止。如缝合不严密可加针缝合止血。
   
　　肿瘤侵犯肺动脉或肺静脉达心包处时，可心包内处理肺动、静脉。心包内处理仍较近时，需行左心房部分切除。先用心耳钳在距肿瘤3.0cm处左心房试行钳夹，观察病人生命体征变化。如生命体征平稳，可在心耳钳远端1.0cm处切断左心房壁，生理盐水反复冲洗断端。用3-0Prolene线连续交叉缝合左心房切缘2次，松开心耳钳，缝线打结。如针孔出血可用纱布压迫止血。如肿瘤侵及腔静脉侧壁少于管腔1/3，可用心耳钳或腔静脉阻断钳钳夹腔静脉，部分阻断腔静脉，或者在受侵部位上下阻断腔静脉，切除肿瘤，生理盐水冲洗后，行腔静脉侧壁缝合。
    
　　2 结果
    
　　本组无手术死亡，发生并发症7例，其中肺不张2例，脓胸1例，呼衰1例，下肢静脉炎1例，肺炎1例，房颤1例，均经保守治疗痊愈，残端阳性7例。
    
　　3 讨论
    
　　肺癌侵及叶支气管开口或肺动脉干者以往多行全肺切除。支气管和（或）肺动脉袖状切除成形术的发展，能够在保证根治性切除肺肿瘤的同时，最大限度地保留健康肺组织，使大部分以往需行全肺切除的患者免做全肺切除。肺癌侵及肺静脉根部和上腔静脉患者，通过左心房部分切除，上腔静脉切除成形术，扩大了手术适应证，提高了切除率，取得了较好的效果。王化生报告支气管袖状成形肺切除治疗支气管肺癌81例，3年生存率43.9%，5年生存率20.7% ［1］ 。有人报告为60.0%和47.2% ［2］ 。周清华报告304例支气管肺动脉袖状成形肺叶切除治疗局部晚期肺癌，5年、10年生存率分别为37.21%和30.24%。同时提出了实行手术必备的3个条件和8条标准 ［3］ 。我们认为在行支气管袖状切除时应强调支气管切除距离，必要时行支气管病理检查，以保证残端无癌残留。有人主张切缘距肿瘤至少1.5～2.0cm，大多数病例距肿瘤1.0cm处可达到病理阴性。有人强调肿瘤大体形态与切缘关系，息肉样距肿瘤0.4cm，结节型1.0cm，浸润型1.5cm以上仍可能阳性 ［4］ ，如不能保证残端阴性，可行全肺切除。如不能耐受全肺切除者可行姑息性袖状成形术。本组7例残端阳性，应引以为戒。
   
　　袖状切除一段支气管后，远端支气管口径往往小于近端口径，应注意调整针距，使吻合口对合整齐。吻合应从靠近膜部的支气管壁开始缝起，线结打在管腔之外。支气管膜部可最大限度地调整管腔大小，使之与远端支气管相匹配。吻合完成后检查不漏气，用周围组织包盖，特别是双袖状切除时，应将肺动脉和支气管两个吻合口隔开。支气管断端不要过度游离，以免影响血运，应限制在2.0cm以内。肺动脉的吻合最好选用4-0Prolene线连续缝合，打结前注意排净血管内空气，并冲洗干净以免发生栓塞。缝合时避免扭曲成角，影响血运。双袖状成形时，应先吻合支气管再吻合肺动脉，以免撕裂。吻合口有张力时可环形切开肺静脉干周围心包，使下肺静脉上移 ［3］ 。必要时可采取自体肺移植术 ［5］ 。肺动脉成形术后可用阿司匹林防止吻合口处发生凝血块阻塞。本组有2例肿瘤侵及右肺下叶动脉开口处，行中下叶切除，右肺上叶后升支动脉与肺动脉吻合，仔细操作，未发生后升支动脉栓塞。在行左心房部分切除前，要用心耳钳试验性钳闭，观察生命体征变化才行切除。笔者遇到一例钳夹心耳钳时，患者心率立刻减慢至40次/min，几次试验均不见好转，遂放弃手术。
   
　　手术后要密切观察病情变化，鼓励和帮助病人咳痰，必要时早行纤支镜吸痰。本组1例术后咯痰无力，血氧饱和度降至70%，经ICU病房气管插管，呼吸机辅助呼吸2天脱机，术后18天康复出院。

　　【参考文献】
    
　　1 王化生，崔永，姜兴涛.支气管袖状成形肺切除术治疗支气管肺癌81例报告.中国肺癌杂志，2001，4（6）:429-430.
   
　　2 曾来铎，匡裕康，吴九发.隆凸切除，支气管袖状肺叶切除治疗中央型肺癌105例.中国肺癌杂志，2002，5（6）:414-415.
   
　　3 周清华，刘伦旭，杨俊杰.支气管肺动脉袖状成形术治疗侵犯肺动脉干的Ⅲ期肺癌.中国肺癌杂志，2002，5（6）:403-407.
   
　　4 蒋耀光，周清华.现代肺癌外科学.北京:人民军医出版社，2003，300-301.
   
　　5 张国良，刘军，姜冠潮.应用自体肺叶再植治疗中心性肺癌.中国肺癌杂志，2001，4（6）:416-419.
    
　　作者单位:050011河北石家庄，河北医科大学第四医院胸外科