超选择性脑动脉内溶栓治疗脑梗死的初步报告

　　【摘要】 目的  评价超选择性脑动脉溶栓疗法（SIT）对急性缺血性脑卒中的疗效。 方法  11例急性缺血性脑卒中患者起病至溶栓时间介于1～18h。尿激酶用量25～100万u。溶栓前先用微导丝通过血栓并来回抽动，导丝撤出后，将导管置于靶动脉血管闭塞点进行溶栓治疗。 结果  11例中5例完全通畅，2例部分通畅，1例迟发通畅，3例未通。 结论  SIT治疗可使闭塞血管再通，SIT是目前治疗急性缺血性脑卒中有效的治疗手段。动静脉联合溶栓治疗急性缺血性脑卒中，有待进一步探讨。
    
　　【关键词】  脑缺血;动脉溶栓;尿激酶
   
　　【Abstract】 Objective To evaluate the therapeutic effect of the superselective intraarterial thrombolysis（SIT）in a-cute ischemic stroke.Methods 11acute ischemic stroke cases had been treated.The interval from onset of stroke to thrombolysis was1～6hour.The urokinase of the thrombolytic，removing the guidewire then the thrombolytic therapy was performed at the site of occlusion or in the internal carotid artery.Results Among the11cases with acute is-chemic stroke，5cases were completely recanalized.2cases were partially recanalized.1cases were partially recanal-ized after.3cases were not recanlized.Conclusion SIT can make the occluded vessel recanalization.So，SIT is a ef-fective method in the treatment of acute ischemic stroke.
   
　　【Key words】 ischemic stroke;arterial thrombolysis;urokinase
      
　　急性脑梗死是由于动脉内血栓形成，栓子脱落造成供血区域血容量减少，造成脑组织缺血坏死，其病死率和致残率很高。动脉内溶栓治疗就是使闭塞的血管再通，恢复脑组织血供，提高病人的生活质量。我院近期行11例急性脑梗死动脉内溶栓治疗，结合文献报告如下。

　　1 临床资料
    
　　1.1 一般资料 男8例，女3例;年龄48～71岁，平均为61.5岁。一侧肢体偏瘫6例，失语加肢体偏瘫4例，肌力1～3级。失语1例，意识清楚9例，意识不清2例。发病距治疗时间:6h6例，6～12h3例，12h2例。入院后全部给予脑保护剂（20%甘露醇、地塞米松等）。DSA全脑造影显示闭塞部位:大脑中动脉M1段4例，大脑后动脉2例，大脑前动脉A1段3例，椎动脉起始段闭塞及锁骨下动脉狭窄1例，颈内动脉闭塞1例。
   
　　1.2 病例选择 （1）年龄48～71岁;（2）发病时间在24h以内;（3）全脑造影显示有闭塞;（4）患侧肢体肌力1～3级;（5）头颅CT排除颅内出血及明显低密度灶;（6）全部病人无出血倾向及出血性疾病;（7）血压控制在195/113mmHg。
   
　　1.3 治疗方法 全身肝素化情况下，采用Seldinger技术，经全脑造影，明确闭塞部位后，经导引管借助微金属导丝，导入Tracker微导管，在X线荧光屏监视下，将导管头端达到血栓部位，然后经微导管用微泵以1万u/min速度，泵入尿激酶（UK）25万u～100万u，平均为80万u（以15ml生理盐水稀释）。术中监测心率、血压、血氧饱和度，并观察神志、肢体肌力及语言。30～60min后，通过微导管快速推入少量OLPK造影剂，观察血管通畅情况，若已通畅停止溶栓，若未溶开，再加尿激酶（UK）剂量，一般不超过120万u。术后给脱水剂、尼莫通、阿司匹林、低分子右旋糖酐、复方丹参等治疗。
   
　　1.4 治疗结果 肢体肌力提高6例，语言恢复3例，死亡1例，自动出院1例。本组病人全部CT复查均无伴发颅内出血。显效或有效者半暗带无改变或扩大。1例病人尿血。

　　2 讨论
    
　　国内外动脉溶栓治疗缺血性脑梗死的研究显示动脉溶栓具有较满意的效果，较静脉溶栓具有更高血管再通率，其血管再通率平均为72%左右 ［1］ 。我院11例，再通8例，未通3例。
   
　　尿激酶（UK）是一种纤溶酶原激活剂，是目前临床上常用的溶栓药物。溶栓治疗UK动脉用药量，目前尚无统一标准，本组UK平均为80.5u，血管完全或部分再通率达62%。用药量小于100万u较为安全，在此基础上增加药量一般不会增加血管开通率，会增加病人脑出血率。Lee等 ［2］ 对此曾报告。本组UK剂量60万u～80万u，未出现颅内出血。
   
　　超选择性动脉溶栓及微导丝的成功使用相当重要。采用铂金导丝Tracker导管将导管尖端导到血栓部位，使UK与血栓充分接触，注药过程中间不断旋转导管以促进血栓溶解，同时将导丝进入血栓内，并来回抽动，闭塞血管是血栓形成或松散栓塞，导丝易于通过，在导管导丝撞击下的微小栓子，在高浓度UK作用下迅速溶解，使血管再通。若栓子大而坚硬栓塞动脉，导丝不易通过，溶栓效果差。但是，一旦出现临床症状，除显示病灶部位外，其他部位也可能存在微小梗死。UK的应用即便消除不了原有梗死，也可清除微小梗死或防止新的梗死形成，促使“半暗区”的侧支循环建立 ［3］ 。闭塞血管能否早期再通和脑组织损伤可逆程度是决定溶栓治疗效果的至要因素。过去普遍认为急性脑组织缺血6h以上将出现不可逆的神经损伤。Astrup等 ［4］ 的研究表明，脑梗死灶周围存在尚有生机缺血性半暗区，此部分脑损伤是可逆的，一旦恢复正常血流，其神经功能可望恢复，即使稍晚时间的溶栓治疗，也可挽救一部分神经功能。目前许多学者在这方面做了很多研究，并有许多成功事例。本组2例发病距治疗时间超过6h，1例溶栓成功，症状明显改善。5例发病距治疗时间小于6h，症状完全改善，1例当时血管未通，24h后，患肢肌力提高，说明溶栓后闭塞的脑血管可以迟发再通，临床神经功能有所恢复，虽未复查脑血管造影也不排除代偿性侧支循环建立。1例少于12h溶栓血管未通。这说明发病距治疗时间越长，治疗效果越差。
      
　　溶栓治疗的疗效存在着时间依从性，随着距离发病时间的延长，其疗效会渐渐降低。因此，实施溶栓治疗的时间早晚对缺血脑细胞的挽救、脑神经功能的恢复以及病死率的降低有着重要的意义。尽管早期溶栓非常重要，人们想尽办法来缩短溶栓时间，但仍有大量的脑梗死病人，因各种原因失去了早期溶栓（6h内）“时间窗”，从而得不到满意治疗效果。从国内外许多病例报告来看，75%脑梗死病人动脉溶栓治疗时间平均为10.8h。由于早期脑保护药物应用，以及“半暗带区”理论研究深入，脑梗死病人即使就诊时间已超过溶栓的“时间窗”，在给以合适剂量的UK后也可恢复“半暗带区”的血流灌注而使其神经组织恢复功能。
   
　　尽管动脉溶栓显示了令人鼓舞的前景，但动脉溶栓的准备以及人员的组织所花费的时间确成问题。动脉溶栓准备费时，其平均时间较静脉溶栓延迟1～2.5h。而时间窗是影响溶栓治疗预后的关键因素之一。有人统计，动脉溶栓每延迟30min，会使满意效果的病例数减少约10%。故而，有人提出动静脉联合溶栓，利用静脉溶栓的快速性，限制血栓和缺血的发展，为随后的动脉溶栓赢得时间。利用动脉溶栓血管再通率高的优点，尽可能恢复缺血区的灌注，挽救半暗区神经功能。因本文例数过少，未能得出肯定结论。

　　【参考文献】
    
　　1 Overgaard K，Sperling B，Boysen G，et al.Thrombolytic therapy in acute ischemic stroke.Stroke，1993，24:439-1446.
   
　　2 Lee BI，Lee BC，Park SC，et al.Intracarotid thrombolytic therapy in a-cute ischemic stroke of carotid arterial territory.Yonsei Ned J，1994，35:49.
   
　　3 孟家眉.对脑卒中临床研究工作建议.中华神经精神科杂志，1988，21:57.
   
　　4 Astrup J，Siesjo BK，Symon L.Thresholds in cerebral ischemia.the is-chemic penumbra.Stroke，1981，12（6）:723-725.
  
　　作者单位:325000浙江温州，温州市第三人民医院脑外科