降纤酶联用低分子肝素溶栓治疗脑梗死疗效观察

　　【摘要】 目的  探讨脑梗死的治疗方法。 方法  35例脑梗死患者应用降纤酶与低分子肝素治疗为治疗组，32例脑梗死患者应用尿激酶治疗为对照组，观察神经功能缺损情况及治疗前后头颅CT结果变化。 结果  治疗组神经功能恢复情况、缺损情况与对照组比较差异有显著性（P<0.05）。 结论  降纤酶与低分子肝素联合应用治疗老年脑梗死疗效优于尿激酶。
    
　　【关键词】  降纤酶;低分子肝素;尿激酶;脑梗死
  
　　近年来，随着对急性脑梗死缺血研究的深入，许多学者均集中在探索尿激酶溶栓治疗急性脑梗死的课题上，并在其疗效及安全性方面取得了一定的共识。我院自1999年以来，尝试应用降纤酶联用低分子肝素及小剂量尿激酶对急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗，对比观察其疗效，现报道如下。
    
　　1 资料与方法
    
　　1.1 对象 全部病例67名患者均符合1996年全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准 ［1］ ，并经头颅CT或MRI检查确诊。男43例，女24例，年龄48～78岁，平均年龄59±3.5岁;35例脑梗死患者采用降纤酶与低分子肝素治疗为治疗组，32例脑梗死患者采用尿激酶治疗为对照组，两组年龄、性别、病情程度及开始治疗时间差异均无显著性（P>0.05）。
   
　　1.2 治疗方法 治疗组在活血化瘀、扩血管治疗基础上用降纤酶加用低分子肝素，降纤酶加入150ml生理盐水中静脉滴注，隔日1次，首次剂量10u，以后每次5u，共用3次;肝素每天2次，每次0.4ml，脐周皮下注射。对照组患者入选后立即采用广东天普生物化学制药有限公司生产的天普乐欣（尿激酶）30万u加入生理盐水100ml中，30min内静脉滴注完，1次/天，连用3天。
   
　　1.3 观察指标 （1）治疗前及治疗过程中的第1～7天，每天测定1次血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原。（2）治疗后第7天复查头颅CT，病情严重恶化或疑有脑出血者随时复查。分别统计两组治疗前后脑梗死灶的发生率，并计算平均梗死灶面积。（3）分别于治疗前及疗程结束后，按照brainStroke改良爱登斯堡的那维亚研究组评分标准，进行临床神经功能缺损评分，计算各组治疗前后的积分差并进行比较。（4）整个治疗过程中密切观察记录皮肤黏膜、消化道、泌尿道和脑是否有出血及其他不良反应。

　　2 结果
    
　　经过1周的治疗，观察神经功能恢复情况、缺损情况及治疗前后头颅CT结果变化，以比较其疗效。
   
　　2.1 神经功能缺损评分情况 Braistroke改良爱登斯堡堪的那维亚研究组评分标准最高分45分，最低分0分。神经功能缺损评分见表1。
    
　　表1 两组治疗前后神经功能缺损程度评分比较 （略）
    
　　注:两组治疗前积分差异无显著性（P>0.05），两组治疗后积分及两组治疗前后积分差差异有显著性（P<0.05）

　　2.2 临床疗效 治疗组基本治愈9例，显著进步10例，进步12例，无变化1例，恶化2例，死亡1例;总有效率88.6%;对照组基本治愈5例，显著进步7例，进步8例，无变化9例，恶化1例，死亡2例;总有效率62.5%;两组总有效率差异有显著性（P<0.05）。
   
　　2.3 并发症发生情况 治疗组有1例出现出血性脑梗死，出血灶直径小于2.0cm，另有1例出现一过性牙龈出血。对照组2例出现出血性脑梗死，出血灶直径为1.5cm和2.4cm，上消化道出血1例，治疗过程中查血小板计数、凝血时间、凝血酶原时间及纤维蛋白原，对照组2例出现凝血酶原时间轻度延长（超过正常3～5s）外，其余均在正常范围。

　　3 讨论
    
　　急性脑梗死是一种发病率、致残率及病死率都相当高的疾病，严重威胁着广大人民的身体健康。长期以来，对包括急性脑梗死在内的缺血性脑血管病缺乏行之有效的治疗手段。20世纪50年代国外首先采用溶栓治疗脑梗死，但因检查技术落后以及药物质量问题，导致溶栓患者出现脑出血等严重并发症多、病死率高。故溶栓治疗急性脑梗死曾一度被视为禁忌。近10年来随着急性心肌梗死溶栓治疗取得巨大的成功，溶栓治疗脑梗死也收到令人鼓舞的效果。但到目前为止国内外对溶栓治疗仍存在着较大的分歧。
   
　　尿激酶作为溶栓治疗脑梗死的主要药物之一，其作用机制是直接使纤维蛋白溶酶原转化为纤维蛋白溶酶而发挥作用，主要副作用是并发出血，尤其是脑出血。脑出血的发生率，最近国内报道尿激酶用量大多数为50～200万u一次性静脉给药，出血的并发症发生率高达20%～40% ［1］ ，并发脑出血的发生率为4%～20%，而并发脑出血患者的死亡率高达18%～50% ［2］ 。国产降纤酶是新型强力单成分溶血栓循环治疗剂，在治疗缺血性脑血管病中，获得较满意的临床疗效，它的主要作用是降解血浆纤维蛋白原，抑制血小板聚集，降低血黏度，改善脑血流状态 ［3］ 。低分子肝素是从标准肝素中提取的一种生物活性较高的肝素片段，具有抗凝作用低、抗血栓作用强、出血副作用小等特点。降纤酶能明显降低凝血因子Ι、血小板聚集率和血粘度，但低纤酶作用时间短，时间不长又出现症状加重，不利于维持疗效，或脑梗死急性期TXA 2 生成亢进，可致继发性血栓及脑缺血加重。而加用低分子肝素，抗因子X活性强（半衰期长），有促进纤溶作用，可以促进血管内皮细胞释放纤维蛋白溶解酶原激活剂和缩短优球蛋白溶解的时间，故抗栓作用强;同时增强血管内皮细胞的抗栓作用而不干扰血管内皮细胞的其它功能，不影响血小板数量和功能，故副作用少。
   
　　在应用过程中，笔者发现病情重、梗死面积大的患者更易出现反跳，更需常规应用低分子肝素，且低分子肝素不宜停药过早。在逐渐停用肝素期间禁忌针灸，因其易导致皮下及黏膜出血。用药过程中未发现主要脏器出血，用药不受发病时间限制。从本研究观察降纤酶联用肝素比尿激酶更安全、更有效。 

　　【参考文献】
    
　　1 贺茂林，陈清棠.溶栓治疗急性脑梗死的现状和进展.国外医学·脑血管疾病分册，1995，3（4）:186.
   
　　2 冯丽霞，宋小平.尿敫酶超早期溶栓治疗急性脑梗死50例疗效观察.河南医科大学学报，2001，36（2）:194-195.
   
　　3 去纤酶临床研究协作组.去纤酶治疗闭塞性血管病333例临床报告.中华医学杂志，1982，6（2）:32.
     
　　作者单位:157000黑龙江牡丹江，牡丹江市第二人民医院