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1 误诊为肺炎
患者，男，22岁。1月前出现发热、头痛、微咳。2天前高烧、咳嗽、半昏迷状态，胸透及X线胸片后诊断为“肺炎”入某院。从病史中了解到患者10年前患过TB性胸膜炎。检查:T39.4℃，P110次/min，R28次/min，BP105/70mmHg，半昏迷状，面颊潮红、颈项强直，双肺呼吸音粗，双巴氏征（+），克氏征（+），结合病史2次阅片，诊断为急性粟粒性肺TB，经强化抗痨治疗好转后出院，院外坚持全程用药 ［1］ ，1.5年恢复健康。
分析:本例误诊原因是初诊医生没有详细询问病史及作系统查体，对急性粟粒性肺TB X线胸片征象缺乏感性认识，在判断上出现错误。急性粟粒性肺TB是一个严重的多脏器受累损伤的疾病。有人报道，急性粟粒性肺TB80%以上的是以肺外TB为主要临床表现，其中以脑膜炎型为主，所以对TB性脑膜炎患者首要考虑有否急性粟粒性肺TB存在的可能。
2 误诊为感冒
患者，女，15岁，20天前出现发热、咳嗽、头痛。多次按“感冒”治疗无效，后经胸部透视诊断为“左肺TB”入某医院治疗。查体:T39.5℃，P102次/min，R26次/min，BP100/70mmHg，消瘦，面颊潮红、颈项强直，克氏征（+），布氏征（+）。脑脊液:压力2451.75kPa，白细胞60×10 6 /L，氯化物183.36mmol/L，蛋白600mg/L，糖3.3mmol/L，找到TB菌:X线胸片显示急性粟粒性肺TB。经正规强化抗痨、支持以及对症处理2周后肺部病变有所吸收 ［2］ ，结核性脑膜炎症状也逐渐消失，后正规抗痨1.5年患者基本恢复健康。
分析:本例误诊原因是由于基层医院询问病史和查体不仔细，没做必要的辅助检查，忽视了动态变化，满足于感冒的诊断，长期诊断不明，致使病情的继续蔓延并发结脑，几乎发生严重的后果。
3 误诊为败血症
患者，男，18岁，半月前开始持续性高热伴全身肌肉疼痛，轻咳，近1周来咳嗽加重，食欲极差精神萎靡。检查:T39.2℃，P120次/min，R28次/min，BP105/75mmHg，急性重病容，白血球19.0×10 9 /L，N粒细胞0.85，ESR95mm/h，胸透及X线胸片示双肺纹理增粗。先后经抗风湿、抗感染治疗，体温持续不降，1周后复查X线胸片示:急性粟粒性肺TB，经正规抗痨治疗病情好转，后嘱坚持全程用药。
分析:本例误诊原因是对急性粟粒性肺TB的X线检查表现的病理学基础缺乏了解和认识，未掌握病变的变化时间和规律，仅以一次X线胸片“正常”而否定了急性粟粒性肺TB存在的可能性，不了解急性粟粒性肺TB一般在起病3周或更长的时间，胸片才出现相应表现，少数患者可能在X胸片上尚未出现病理改变就已死亡 ［3］ 。作为内科医师还应了解在一般情况下靠胸透诊断急性粟粒性肺TB是困难的。临床遇到高度怀疑此病时，3周后应再次复查X胸片。所以，对长期发热、抗风湿、抗感染治疗无效，X线胸片提示肺纹理增粗，中下肺有少许细小斑点形成的病例要特别警惕急性粟性粒肺TB存在的可能，要做X线胸片动态观察和进行有关检查，以减少误诊和漏诊。
综上所述，目前，在我国TB病患病率有所回升的情况下，要求结防医生要联系病理，掌握急性粟粒性肺TB复杂的临床表现，注意动态X线胸片检查。对关节炎、抗风湿疗效差及慢性胸膜炎、腹膜炎、膀胱炎等患者;对不明原因的长期发热抗感染无效及应用免疫抑制剂后持续发热患者;对持续咳嗽及突然咯血者;对反复迁延不愈的“感冒”患者，都要警惕是否有急性粟粒性肺TB的存在，尽量减少误诊或漏诊。以免造成不可弥补的损失。
【参考文献】
1 中华医学会结核病学分会.肺结核诊断和治疗指南.中华结核和呼吸杂志，2001，24:72-74.
2 张敦熔.肺结核诊断与治疗.北京:人民军医出版社，2003，162-167.
3 Li Y，Martin LD，Spizz G，et al.MARCKS Poten is a koy mkecule regu-lating mucin secretion by haman airway epithelial cells in vitro.J Biol Chen，2001，276:40982-40990.
作者单位:274100山东定陶，定陶县第一中学医务室