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重症肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝脏在短期内大量坏死所致的肝功能衰竭的一类综合征，其临床表现凶险，病情发展快，并发症多，病死率高。现将1994～2004年收治的重症肝炎35例的临床分析报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1994～2004年我科收治的重症肝炎35例，年龄2～52岁，平均31岁。男:女之比为3.5:1，<14岁4例，25～45岁26例，占74.2%，>50岁5例。全部病例均符合2000年《全国病毒性肝炎防治方案》的诊断标准。
1.2 病原学检查方法 甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病原检测均采用酶联免疫法，试剂由山东潍坊三维生物工程集团提供。检测了甲型肝炎抗体IgM、乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎核心抗体、乙型肝炎核心抗体IgM、丙型肝炎抗体、丁型肝炎抗体IgM、戊型肝炎抗体IgM。
2 临床分析
2.1 主要症状和体征 35例中乏力、纳差各20例（57.1%），恶心呕吐22例（62.8%），腹胀15例（22.8%），腹痛9例（25.7%），黄疸35例（100%），出血倾向11例（31.4%），腹水征15例（42.9%）。
2.2 并发症 肝性脑病25例（71.4%），消化道出血20例（57.1%），严重感染者11例（31.4%），自发性腹膜炎10例（28.6%），肝肾综合征3例（8.6%），电解质紊乱3例（8.6%）。其中慢性重症肝炎出现肝性脑病18例，占所有肝性脑病的72%（18/25），亚急性重症肝炎出现肝性脑病4例，占16%，急性重症肝炎出现肝性脑病4例，占16%。
2.3 预后 35例中死亡25例，病死率71.4%，死于消化道出血11例（31.4%）其中上消化道大出血5例，死于肝性脑病者7例（20%），肝肾综合征2例（5.7%），2例病人死于消化道出血合并肝性脑病，2例病人死于上消化道大出血合并肝肾综合征，1例病人因同时合并消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎死亡。
2.4 病原学资料 急性重症肝炎由乙型肝炎病毒引起1例，由甲型肝炎病毒引起1例，由乙型、戊型混合感染引起2例;亚急性重症肝炎由乙型肝炎病毒引起2例，由乙型、丁型肝炎病毒混合感染引起2例;慢性重症肝炎由乙型肝炎病毒引起23例，由乙型、丙型肝炎混合感染引起4例。
3 讨论
重型肝炎是机体在多种致病因子作用下，肝脏在短期内大量坏死所致的肝功能衰竭的一类综合征。其临床表现凶险、病情发展快、并发症多，病死率高。有报告其病死率高达60%～80%。至今尚无特效疗法，通过多年的研究认为早期诊断、早期抓好综合治疗，积极防治并发症，可提高存活率。本组存活病例均就诊较早，诊断较早，且治疗积极;而死亡病例多因就诊较晚，虽经积极治疗，肝功仍进行性衰竭。
本组资料显示，乙型肝炎病毒感染是我国重型肝炎最主要病因，35例中与乙型肝炎病毒感染相关者34例，占97.1%。本组资料亦显示，慢性重型肝炎是我国重型肝炎的主体，本组慢性重型肝炎27例，占77.1%。35例中8例为乙型肝炎病毒合并其他肝炎病毒感染，合并其他肝炎病毒感染是病情加重、复杂的原因之一。
我国重型肝炎以HBV感染居多，因此，开展乙型肝炎免疫接种和早期进行抗病毒治疗，是预防重型肝炎的重要决策。近年来，我们在临床工作中对慢性重型肝炎，血清HBV DNA阳性患者，早期采用拉米呋定抗病毒治疗收到了一定的疗效。重型肝炎，特别是慢性重型肝炎造成肝脏大块或亚大块坏死，除免疫病理损伤外，内毒素血症继发肝内微循环障碍也是重要的环节。正常情况下，肠道细菌所产生的内毒素运至肝脏，由肝脏清除，肝受损时不能有效的清除内毒素，内毒素进入体循环，激活了肝内外单核巨噬细胞释放大量的炎症介质，如肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素1（IL-1）、白细胞介素6（IL-6）、白三烯、血栓素、转化生长因子β（TGF-β）、血小板活化因子（APF）等，导致肝内皮细胞损伤。血栓形成，肝内微循环障碍，造成肝细胞缺血缺氧，肝细胞大量坏死。我们应用中药大黄口服或灌肠以清除肠道内毒素，同时应用前列腺素E 1 抑制TNF的活性，收到了较好的效果。大黄可减轻内毒素性低血压，消除氧自由基，降低再灌注期血浆、肺、小肠组织内源性一氧化氮产生水平，降低肠、肝、肺毛细血管通透性，维持跨肠黏膜电位差，保护肠黏膜完整性，减轻内毒素引起的肠壁血管通透性升高，阻止肠腔中细菌和毒素进入血循环。大黄还可显著降低休克动物血液和组织中磷脂酶A2、APF、TNF、白介素、髓过氧化物酶等活性，降低肝组织中脂质过氧化物水平，升高肝组织中谷胱甘肽过氧化物酶活力，改善细胞线粒体呼吸功能。大黄通过排毒泻下作用可减轻肠原性内毒素血症，从而减轻肝损伤。前列腺素E 1 可提高肝细胞内cAMP水平而抑制磷酸酯酶对肝细胞的破坏，可抑制内毒素诱导单核巨噬细胞释放TNF，从而保护肝细胞;尚可通过蛋白激酶系统，解除核内组蛋白对DNA合成的阻遏，促进肝细胞的再生;并可拮抗血栓素，扩张小血管，改善肝肾循环，降低肝肾综合征的发生率。
自发性腹膜炎与消化道出血是重症肝炎的主要并发症。本组出现腹水病人有15例，对14例腹水常规检查显示:白细胞总数>0.5×10 9 /L，中性粒细胞>0.5或白细胞>0.3×10 9 /L，中性粒细胞>0.25，均应按自发性腹膜炎治疗;对白细胞>0.3×10 9 /L，结合发热、腹痛、腹部压痛、反跳痛等临床表现亦应诊断为自发性腹膜炎，及时给予抗炎治疗。本组消化道出血有20例占57.1%，其主要原因为凝血因子减少、应激性溃疡、门脉高压及食管胃黏膜病变。早期预防性应用药物治疗可减少此并发症。
肝性脑病和肝肾综合征是重症肝炎另一主要死亡原因，本组分别有10例和4例，其关键仍是积极预防，早期治疗。
重型肝炎病人并发症多见，往往一种并发症出现后，常触发其它并发症发生，互为因果，产生连锁反应，成为导致病人死亡的直接原因。本组直接死于肝性脑病者7例占20%，死于消化道出血者占11例占31.4%，肝肾综合征2例占5.7%。肝性脑病、消化道出血合计占死亡病例的72%（18/25），预防这两类并发症对提高重症肝炎病人的存活率有重要意义。
27例慢性重型肝炎病人5例临床发病过程酷似暴发性肝功能衰竭，3～5天即出现昏迷，经抢救无效死亡。4例慢重肝病人临床突出表现为高度黄疸、腹水且持续时间长达4～6个月。此外本组35例病人26例发病前有过度疲劳、过度饮酒或精神创伤，3例因其他疾病饮用中药药酒，其发病后症状均较重，预后较差。应劝告肝炎病人要加强自我保护，杜绝不良的生活习惯，以减少重症肝炎的发生。
作者单位:834009新疆克拉玛依，克拉玛依市白碱滩医院
（编辑:卉 梅）