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【摘要】 目的 分析、探讨伽玛刀治疗脑血管畸形的机制、效果及可能产生的并发症。 方法 对4年多来收治的120例中获随访的89例AVM病人的临床资料、发病部位、治疗方法及随访情况等资料进行收集、分析，随访间期3～12个月。 结果 89例至少获得1次随访，畸形血管1年内完全闭塞34例占38.2%，两年内完全闭塞69例占77.5%，其中畸形血管团直径≤4cm、>4cm1年血管闭塞率分别为42.7%、28.6%，2年内血管闭塞率分别为83.5%、63%，P<0.05;再出血病人2例，占2.2%;癫痫等症状控制率达76.3%，无死亡。已完全闭塞的畸形血管无再次出血发生。 结论 伽玛刀治疗脑血管畸形具有疗效确切、治愈率高、无创伤、并发症少的特点，特别是对脑深部功能区及较小AVM病人是良好的适应证。
【关键词】 脑动静脉畸形;伽玛刀治疗
脑动静脉畸形（Arteiovenous malformafion，AVM）源于先天性脑血管发育异常，其病理过程在后天完成，并产生症状。1970年Steiner和Backlund第一次成功地对脑血管畸形病例施行了伽玛刀治疗，随着伽玛刀装置技术的不断更新换代，影像学的突破性发展，AVM的伽玛刀治疗已成为较完整的、成熟的技术;经验和大宗的资料证据说明，这项治疗研究有很大的发展空间。自2001年1月～2005年3月我中心应用旋转式伽玛刀治疗脑AVM病人120余例，对其中随访的89例AVM病人研究、分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组自2001年1月～2005年3月我中心共收治脑AVM病人120例中经至少一次随访89例，其中男52例，女37例;年龄6～67岁，平均年龄28.6岁;所有病人均经过DSA或MRA、CTA及MR、CT等检查后确诊。发病部位于颞叶30例，顶叶21例，枕叶12例，额叶10例，基底节4例，小脑4例，脑室3例，脑干2例，胼胝体1例，多发2例。病灶大小:直径Ф≤20mm者34例、20mm<Ф≤40mm者46例，Ф>40mm者9例;spetzler-martin分级:Ⅰ～Ⅲ级者63例Ⅲ～Ⅵ级26例;血液流速分类:低流速型61例，高流速型12例及混合型16例。伴发症状:癫痫33例，其中发作时间最长16年，最短1个月，曾发现伴发脑出血7例，2次以上出血2例;部分神经功能缺失31例;主要症状为头痛、头晕25例。在本次伽玛刀治疗前，行血管内栓塞治疗残留8例，手术部分切除13例，外院已行伽玛刀治疗未全闭合1例。
1.2 治疗方法 所有病人均在局麻下安装定位头架，MR2～3mm薄层扫描定位，经TPS规划后进行治疗，所有病人均一次完成治疗，周边剂量12～25Gy（平均17.6Gy），等剂量曲线40%～60%，靶点数2～12个，剂量大小主要根据病灶大小选择;一般较大的AVM周边剂量较小，小的AVM周边剂量较大，可给予17～25Gy，靶点分布根据病灶大小、形状的排布，避免不必要的重叠。治疗后病人常规留院观察，平均住院3天，并常规给予苯妥英钠、20%甘露醇、地塞米松等药物治疗。出院后嘱定期随访复查，每6～12个月MR复查或DSA检查。
2 结果
110例病人中有89例获得临床随访资料，经MR或DSA复查，畸形血管1年内完全闭塞34例占38.2%，2年内完全闭塞69例占77.5%，5例无明显改变占5.6%，其中畸形血管直径≤4cm、>4cm1年血管闭塞率分别为42.7%、28.6%，2年内血管闭塞率分别为83.5%、63%，P<0.05;3年以上分别为93.4%、90.6%，P>0.05;周边剂量<18Gy时1年闭塞率31.2%，2年闭塞率67.6%，>18Gy1年闭塞率44.7%，2年闭塞率81.4%;治疗后癫痫消失16例，占42.1%;发作次数明显减少仍需服药物者13例（34.2%），1例（1.1%）癫痫发作次数较治疗前增多;2例病人分别在伽玛刀治疗后2个月、6个月出现再出血占2.2%，此2例患者既往均有出血史;11例（12.36%）病人显示有放射性脑水肿发生，1例（1.1%）病人出现明显头痛，3例（3.4%）出现间断性头晕，经脱水、少量糖皮质激素、对症支持治疗后症状改善。
3 讨论
AVM是为颅内最常见血管畸形病变，由脑血管发育障碍引起局部脑血管数量和结构的异常，其主要病理改变为动静脉间无毛细血管连接，形成低阻力高流量的血液动力学特征 ［1］ 。AVM约占颅内血管畸形病变的50%～80%，是颅内出血的主要病因之一。自1970年Steiner和Backlund首次用伽玛刀成功治疗脑AVM，至今已有30余年的历史。从众多的临床报道可以看出，用伽玛刀治疗脑AVM对降低出血率、改善临床症状具有明显疗效，其作用机制:伽玛射线聚焦后的强大能量，可引起血管内皮细胞损伤，血管壁胶原纤维组织增生和进一步纤维化，血管内血栓形成机化，最后管腔闭塞 ［2，3］ 。近年来，随着伽玛刀治疗脑AVM大宗病例的报道，对其疗效的肯定，伽玛刀已成为临床上治疗脑AVM的一种主要治疗方法，也是开颅手术、血管栓塞治疗后残留病变治疗的主要手段 ［4］ 。
近年来微导管栓塞术、显微外科手术、立体定向放射外科已成为脑AVM最主要的治疗手段;显然，显微器械的不断改进及技术水平的不断提高对AVM病灶完全切除成为可能，且安全性提高，但仍有一定水平的致残率（14.6%）和死亡率（4.7%） ［4］ ;而单独采用血管内栓塞治疗AVM的完全闭塞率为3.3%，而并发症的发生率（如误栓塞、过度灌注、颅内出血、神经功能缺失等）和死亡率平均分别为8.8%和平均1.5% ［5］ ;相比而言，伽玛刀治疗AVM具有适应证广、治疗简单、安全性高、并发症少等优点;对手术、栓塞残留的病变仍可进行伽玛刀治疗 ［5，6］ 。
文献报道脑AVM伽玛刀治疗后的闭塞过程约需要6个月～3年时间，平均闭塞时间大约需要2年（闭塞率约80%） ［4，5，7］ ，影响闭塞率的主要因素为病灶的大小及治疗剂量，Inoue ［8］ 还提出了AVM闭塞率也因流速类型而不同。Prasad ［4］ 报道直径Ф≤30mm24个月闭塞率77%，Ф>30mm50个月的完全闭塞率56%;Pan等 ［5］ 报道270例AVM病人，2年闭塞率80%，当病灶体积≤1cm 3 闭塞率100%，1～4cm 3 闭塞率85%，>4cm 3 闭塞率为58%，随着时间的延长，闭塞率也在逐渐地增加，即使3年以上;有学者认为剂量越高，畸形血管闭塞越早，即早期（3年内）闭塞率与剂量的大小相关P<0.05，但剂量的高低，总的应尊重体积-剂量关系，但随着时间的延长，畸形血管闭塞率与剂量逐渐失相关性，因而对异常血管巢闭塞的评判需治疗3年后，不可过早的下结论 ［7］ 。畸形血管团闭塞率也因AVM类型而不同，I-noue等 ［8］ 报道低流速型的AVM闭塞率要明显高于高流速型及混合型，分别为91.3%和67.6%，P<0.01。本组随访89例，Ф≤40mm病灶1年闭塞率42.7%，2年闭塞率 83.5%;Ф>40mm，1年闭塞率28.6%，2年闭塞率63.0%，早期闭塞率与AVM的大小相关P<0.05，3年及以上两者闭塞率分别为93.3%和89.7%，P>0.05;周边剂量<18Gy时1年闭塞率31.2%，2年闭塞率67.6%，>18Gy1年闭塞率44.7%，2年闭塞率81.4%，一般来说较大剂量者病灶多较小，因而作者认为较大剂量者AVM早期闭塞率高，其实也大体反映了体积与有效率的关系 ［7］ ;另外血管造影低流速型2年闭塞率86.8%（53/61），高流速型及混合型闭塞率低，约60.7%（17/16+12），与文献报道相仿 ［8］ 。
脑AVM伽玛刀治疗后可出现放射性损伤（如放射性脑水肿、脑坏死、神经功能缺失等），认为与病灶的大小、周边剂量和病灶的部位有关。Flickinger等 ［9］ 总结了307例接受伽玛刀治疗的脑AVM病人的影像学资料发现30.5%病人有放射性水肿改变，但多数无症状，水肿在治疗后数月至数年逐渐消退;少数有症状（约占13%）者如头痛、头晕、神经缺失、癫痫发作次数增加等，需要脱水和激素治疗，极少数发展为放射性脑坏死。本组出现脑水肿率为32%（25/80），6例出现临床症状，如头痛、头晕、肢体麻木等，1例癫痫症状加重，余例治疗后症状均减轻，目前无放射脑坏死出现，有待于进一步随访。
多数学者认为 ［1～9］ 脑伽玛刀治疗后未闭合前的再出血率与治疗前自然出血率（2%～4%）基本相仿，而Andrade-Souza报道 ［10］ 脑深部如基底节、丘脑等部位的AVM伽玛刀治疗后前两年出血率较高，第1年及第2年出血率分别为9.5%及4.7%，以后则为0。Inoue等 ［8］ 报道伽玛刀治疗后2年内再出血率有下降的趋势;并认为再出血的易发因素包括患者的年龄、有否高血压病、既往出血史以及静脉引流方式、静脉曲张或血管巢中夹杂动脉瘤等 ［8］ 。本组发现2例治疗后再出血病人占2.2%，既往均有出血史，分别为spetzler-martinⅣ～Ⅴ级，且均为高流速型患者。
总之，伽玛刀对于脑AVM治疗的较高的疗效和相对较少的并发症，使之成为对AVM最安全、最有效的治疗方法之一;早期血管巢闭塞率与病灶的大小及周边剂量相关，但应遵守体积-剂量关系（Volume-dose relation）原则;由于有一定的残存率、治疗后再出血及放射性反应的可能性，有必要对每个病例进行讨论，如对反复出血的病例可先选择显微外科手术，而对于高流速类型、出血危险性较大的AVM可考虑先进行血管内栓塞以降低血管团内的血流动力学的压力，再行伽玛刀治疗。
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作者单位:221002江苏徐州，徐州医学院附属医院立体定向外科
（编辑:黄 杰）