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为使甲状腺手术病人术后有更好的生活质量，满足美容要求，有效地预防因粘连造成的术后颈前区疼痛，笔者自1999年开始对甲状腺手术操作方法进行了改进，病人手术后出院早，效果满意。
1 一般资料
本组共218例，其中结节性甲状腺肿120例，甲状腺腺瘤25例，原发性甲亢33例，结节性甲状腺肿囊性变40例。
2 方法
于胸骨切迹上方1.0cm相当于颈横纹处做横弧状切口，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌游离皮瓣，皮瓣游离范围相当于腺体纵径即可。纵行切开颈白线，长度与游离皮瓣的范围相当，不横断颈前肌。单纯囊肿仅行囊肿摘除，腺体残端电凝止血，腺瘤行患侧腺体大部切除术;对于双侧腺体多发结节及甲亢的病人行双侧甲状腺大部切除术;游离腺体的顺序:先下、再侧、后上，术者以左手牵拉缝于腺体上的支持线，右手持无齿镊夹持一块小纱布于甲状腺真假被膜之间将腺体周围疏松组织向下方推挤，这时可清楚地显露出静脉，腺体下极动、静脉腺体前侧的分支，先结扎腺体下极贴近腺体的动静脉分支，双重结扎甲状腺中静脉，再以同样的手法游离上极。腺体游离完成后可将瘤体提出切口外，直视下采用分别钳夹、剪切、结扎。术中未放置引流者125例，余93例于原切口两端放置细硅胶管引流，术后48h拔除引流管。缝合颈白线及皮下组织用可吸收线缝，皮肤切口采用可吸收线皮内缝合，术后5～7天将切口缝线抽出。
3 讨论
甲状腺大部切除术时传统的手术方法为了手术操作方便往往将胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌横行切断，甲状腺大部切除后再将离断的肌肉间断缝合，且以往多采用丝线缝合，这样必然造成手术后病人颈部手术区各解剖层次间的粘连，特别是颈前肌群与皮肤间的粘连直接影响病人的吞咽功能。我们认为在瘤体直径小于8.5cm情况下纵行切开颈白线后不横断颈前肌有效地防止颈前肌肉对端缝合后索条状瘢痕的形成。但遇有巨大的甲状腺肿物及病人合并有重要脏器功能障碍，为了避免副损伤及尽快结束手术，减少术中意外，在不同水平横断颈前肌群可以最大限度地减少手术后粘连。
我们游离腺体时，术者以左手牵拉支持线，右手持一把无齿镊夹持着小纱布于腺体真假被膜之间将腺体周围疏松组织向下方推挤，这种方法可以充分显露清楚腺体表面的血管分支，予以双重结扎重要血管，避免大块组织结扎所造成的副损伤。
行双侧甲状腺大部切除术，对于瘤体比较大的，我们采用先处理腺体下极、侧方，再处理上极，这样改变腺体游离顺序后，腺体上极空间显露良好，可在明视下处理甲状腺上极血管，不做过度牵拉或强行拉出，避免喉上神经的损伤。
在游离腺体时，不刻意解剖喉返神经，避免了因解剖神经过程中造成的损伤，而且在处理甲状腺下级血管时，不处理甲状腺下动脉主干，而是紧贴腺体表面1～2级血管分支结扎，基底部采用钳剪交替法，保留腺体背侧甲状腺组织，以避免喉返神经及甲状旁腺的损伤。
我们处理重要血管时，均采用三把血管钳钳夹剪断后双重结扎，腺体残端细致止血。手术结束前，对于局麻病人，鼓励其咳嗽，术区无出血、腺体残端无渗血时，用明胶海绵压迫于腺体残端后缝合切口。而对于伴有高血压的病人或瘤体巨大、创面大的病人，笔者采用管径4～5mm、长25cm的硅胶管自原切口两端引出，而不另切口，减少一个引流口，术后24～48h，无血性引流液即可拔出引流管再收紧皮内缝线，术后5～7天将皮内缝线抽出。同时采用可吸收线缝合颈白线、皮下组织，切口采用可吸收线皮内缝合，拆线后切口瘢痕不明显，避免了蜈蚣样皮纹的形成。
作者单位:164000黑龙江北安，北安市第一人民医院普外科
（编辑:一 坤）