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2003年4月，我院成功地救治了1例胸腹部被刀刺伤致肺、肝、脾、胃四脏器损伤，重度失血性休克的患者，报道如下。
1 临床资料
患者，女，22岁。主因被他人用匕首刺伤左侧季肋部40min，经急诊室行胸腹部CT检查后收住我科。入院查体，面色苍白、神志模糊、血压脉搏均测不到、呼吸心跳微弱、左侧腋后线第8、9肋间有一约4cm长的伤口，仍有渗血。腹微胀，肝脾未触及，移浊阳性，肠鸣弱。胸部CT提示左胸腔积液。初步诊断:（1）重度失血性休克;（2）胸腹联合伤。急行术前准备，立即进手术室气管插管人工辅助呼吸，双侧踝静脉切开输血输液抢救休克的同时，在未麻醉的情况下行左上腹切口探查腹部，见腹腔有约1500ml积血，清除积血见脾脏上部有一穿透性裂伤，宽约4cm，立即行脾切除。再探查发现胃体上部自胃大弯至小弯亦呈贯穿性裂伤，并见相对应的肝左叶脏面后部有一约4cm长的伤口，仍有活动性出血，分别缝合修补胃壁两处伤口及肝脏裂口后，探查发现原胸壁刀刺伤是经胸腔通过肋膈角进入腹腔，故向上延长切口，切断肋弓经第6、7肋间进入左胸腔，见胸腔内积血约500ml，左肺下叶边缘处有一4cm长裂伤，仍有出血及漏气，缝合修补肺裂伤及膈肌裂伤，于原刺伤口处放胸腔闭式引流后关胸。于左上腹腋中线处戳孔放两条橡胶管引流于脾窝处及左肝叶下，检查腹腔无明显出血点后关腹结束手术。此时患者血压回升达90/60mmHg，考虑到血压未恢复到正常，留手术室继续纠正休克，约2h后发现胸腔及腹腔引流量明显增多（脾窝引流约400ml，胸腔引流约200ml，血压下降为80/50mmHg），考虑到胸腹腔有继发出血可能，立即决定再次打开胸腹腔检查。开腹后见脾窝处积血约1000ml，探查发现胃大弯脾胃韧带一结扎线脱落，该血管呈活动性出血，另外脾膈韧带残端有少量渗血，肝裂伤处亦有少量渗血，均重新给予结扎止血。打开胸腔见有积血约300ml，检查发现闭式引流口（即原刺伤处）肋间血管出血，缝扎该出血点并缝合该伤口，另于第7、8肋间戳孔放闭式引流管，缝合胸腹部切口结束手术。为继续补充血容量，考虑到大量输入库血对凝血机制的影响，立即调来新鲜血输入。患者在手术室抢救观察长达15h，于次日晨7点，血压基本平稳在105～120/60～80mmHg，返回病房。患者在手术室共输全血4200ml（其中鲜血2400ml），浓红6u，血浆9u。术后早期给予甘露醇预防脑水肿，并给予洛赛克预防应激性溃疡及抗感染治疗。因切口部分感染，经换药后二期缝合切口，共住院25天，痊愈出院。
2 讨论
胸腹联合伤在临床上较为常见，但一刀致胸腹部多脏器损伤在临床上十分罕见，该患者在重度失血休克，呼吸心跳即将停止的状态下能够获得抢救成功，得益于以下几点:（1）就诊及时，患者在县城机关内受伤，交通方便，在受伤10余分钟就送达医院;（2）门急诊未延误时间，迅速检查，立即收住院;（3）住院部抢救措施得力，在患者出现重度失血性休克的情况下，迅速建立多条静脉通道快速输血输液的同时，立即进手术室人工辅助呼吸，在未麻醉的情况下，迅速剖腹剖胸探查止血，以最快的速度从根本上抢救休克;（4）术中探查仔细，不满足于一处损伤的发现，未遗漏其他部位损伤;（5）手术后能够严密观察，发现继发出血，果断再次开腹开胸检查止血;（6）血液供应充足，在发现本县血站血源不足后能及时向上级血站调血，并调来新鲜血;（7）积极预防各种并发症，如脑水肿、再灌注损伤、应激性溃疡及大量输库血的各种并发症。应接受的教训是:在脾切除切断脾胃韧带时，靠胃大弯侧应留长些，以免结扎线脱落。另外在关腹关胸前应仔细观察，对于任何小的出血点都不应放过，因为此时往往血压尚未恢复正常，当血压正常后这些小出血点可能成为大出血点，或者原有活动性出血点，在血压低的情况下暂时不出血，当血压恢复正常后，再次成为活动性出血。总之，对于此类患者一定要分秒必争，在抢救休克的同时应以最快的速度控制出血，才能获得抢救成功。
作者单位:044600山西芮城，芮城县人民医院外科
（编辑:日 强）