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1991年5月～2005年5月，我院采用胃经食管床颈部吻合治疗食管癌病人568例，疗效满意，现予总结报道。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组568例，男378例，女190例，年龄37～76岁，平均58岁。上段食管癌35例，中段食管癌430例，下段食管癌103例。病理分期（TNM）Ⅰ期19例，Ⅱa期113例，Ⅱb期185例，Ⅲ期205例，Ⅳ期46例。其中鳞状细胞癌537例，腺癌16例，小细胞未分化癌12例，癌肉瘤3例。全部经内镜活检及术后病检确诊。
1.2 手术方法 将贲门切断，局部间断缝合。打开或不打开弓上三角胸膜，将食管游离至胸锁关节处。取左胸锁乳突肌内侧缘切口，将食管拉出，于胃最高点、大、小弯侧各缝一牵引标记线，将胃沿食管床上提过弓或直接将胃提至颈部，自后壁距吻合口小弯侧2.5cm、胃后壁3cm、大弯侧2.5cm固定3针，然后从预吻合口中点的并排牵引线之间切开胃吻合口，使其稍大于食管断端，间断内翻吻合后壁和前壁两侧，前壁中央内翻或外翻缝合，线结打在腔外。前壁食管层与胃浆肌层包埋约1cm，形成一后高前低的斜形包埋。胸内弓上三角胸膜与胃壁缝合3针，将胃稍向上提，以减轻吻合张力。如弓上三角胸膜未打开，则在弓下与切断的迷走神经及纵隔结缔组织缝合固定。
2 结果
本组死亡1例（占0.17%）。颈部吻合口瘘9例（占1.44%）;呼吸道急性梗阻5例，行气管切开5例;术后呼吸衰竭2例，呼吸机治疗1例;乳糜胸3例，2例开胸胸导管结扎术痊愈;左侧喉返神经损伤2例。上切缘无癌残留。
3 讨论
食管全切除治疗食管癌，肿瘤切除彻底 ［1，2］ 。食管胃颈部吻合可降低围手术期严重并发症的发生 ［3，4］ 。本组采用胃代食管，经食管床颈部吻合，胃斜行包套吻合口缝合。符合生理解剖，食管切除最多，吻合口张力最小，食管床渗出减少，食管癌残留的机率减小，使吻合口瘘的死亡率降低或消除。因吻合口不在一个平面内，故其不易狭窄。
胸胃穿孔是术后严重并发症。本组有1例因胸胃穿孔死亡。术中要尽量减轻吻合口张力，对胃的游离要达到幽门，必要时游离至十二指肠球部。当感觉胃张力过大时，食管可少切除1～2cm，吻合后使吻合口下降至胸顶部。胸胃缝合3针，并稍上提与弓上三角胸膜固定，使吻合口无张力。关闭上纵隔使吻合口周围呈正压，如果术中未打开弓上三角胸膜，将胸胃稍上提与切断的迷走神经缝合，可减轻吻合口的张力。保护吻合口的血供，食管的游离要距切缘3～4cm，不可过长。胃底吻合口的选择要接近胃网膜右血管，在胃壁血管分支之间切开，这样局部血供好，不易出现局部血肿。游离食管上段时，避免肌层撕裂，一旦出现撕裂要将吻合改在其上方，以增加吻合口的坚固性。食管分离过高易损伤左喉返神经，吻合口过低易脱落回胸腔。颈部切口缝合时，仅间断缝合皮肤，不缝合甲状腺前肌层，一旦发生感染，能很快经皮肤破出，不至向纵隔蔓延。本组出现颈部吻合口瘘8例，均为1995年以前的手术病例。
【参考文献】
1 黄宏伟，林作仁，王永惜，等.食管癌切除食管胃颈部置入吻合术体会.中华胸心血管外科杂志，1996，12:28-29.
2 李德闽，常春林，景华，等.左胸全胃食管床移植颈部吻合治疗胸段食管癌.中国肿瘤临床，1999，26:815.
3 严振球，贺端清，袁延才，等.右上纵隔囊状淋巴管瘤1例.中华胸心血管外科杂志，2005，1:32.
4 张庆河，冯先富，刘炳学，等.左胸前外侧切口经食管床项部食管胃吻合1140例.中华胸心血管外科杂志，1993，9:345-346.
作者单位:421002湖南衡阳，解放军第169医院心胸外科
（编辑:一 坤）